小兒嘔吐診療規範，你是這樣治的嗎？

導語：

嘔吐(Vomiting)是小兒常見癥狀之一。可由於消化系統疾病引起，也可見於全身各系統和器官的多種疾病。其可以為單一的癥狀，也可以是多種危重疾病的複雜癥狀之一。故稍有疏忽，常可延誤診斷，甚或危及生命。因此對嘔吐必須認真分析，找出病因，及時處理。

病因

（一）消化系統疾病

1．先天性先天性食管閉鎖或狹窄、先天性食管裂孔疝、先天性食道過短、先天性幽門肥大性狹窄、賁門鬆弛、幽門痙攣、環狀胰腺、先天性腸閉鎖或狹窄、腸旋轉不良、腸重複畸形、胎糞性腸梗阻與由於胎糞粘稠阻塞腸管、先天性巨結腸、原發性腹膜炎、胎糞性腹膜炎、肛門閉鎖等。

2．後天性消化性食管炎、食管壁靜脈曲張、急性胃擴張、急性胃炎、胃或十二指腸潰瘍、膽道蛔蟲症、腸套疊、機械性或功能性腸梗阻等。

3．感染性感染性腹瀉病、急性膽囊炎、病毒性肝炎、急性胰腺炎、沙門氏菌屬感染、急性腸系膜淋巴結炎、腹膜炎和闌尾炎等。

（二）消化道外疾病

1．顱內疾病各種腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦腫瘤、腦水腫、腦外傷、顱內出血、膽紅素腦病等。

2．呼吸道疾病上感、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎等。

3．心腎疾病心肌炎、心包炎、心力衰竭、腎性高血壓腦病、腎盂腎炎、腎盂積水、尿路結石、腎功能不全等。

4．內分泌及代謝性疾病腎上腺皮質功能不全、甲狀旁腺功能亢進症、代謝性酸中毒、低鈉及高鈉血症、低鉀血症、糖尿病引起酮症酸中毒、苯丙酮尿症、半乳糖血症等。

5．其他餵養不當、各種食物或藥物中毒、一氧化碳中毒、美尼爾氏征、再發性嘔吐、暈車、暈船等。

診斷

病因複雜，須結合起病年齡、病史特點、體格檢查、伴隨癥狀及必要的實驗室檢查結果，全面進行分析。

（一）病史

1．年齡不同的年齡有不同的嘔吐原因。新生兒期嘔吐，除在分娩過程中，咽入羊水、胎糞或血液刺激胃部所致外，常與產傷、感染和發育障礙等因素有關，如顱內出血、新生兒敗血症、腹膜炎、消化道與顱腦畸形等。嬰兒期以餵養不當，哭鬧，用手指扣挖口腔為最常見，其次為呼吸道及胃腸道感染為多見。幼兒及較長兒童，除鼻衄時大量血液吞入刺激胃部而嘔吐外，以扁桃體炎、各種腦膜炎及腦炎、胃腸道感染為多見，其次為各種中毒。

2．嘔吐方式

溢乳系哺乳量過多及賁門鬆弛所致，常表現胃內乳汁，由口角少量外溢。

一般嘔吐此種嘔吐常伴有噁心，嘔吐物量多少不定。

噴射狀嘔吐是指大量嘔吐物從口鼻噴涌而出，除醫生檢查咽部按壓舌面不當及家長喂葯刺激外，常見於吞入大量空氣，幽門肥大性狹窄及中樞神經系統疾病。

3．嘔吐物性質吐物為粘液，乳汁者在新生兒應考慮到食管閉鎖或食管-氣管瘺。吐物為奶汁、乳凝塊、食物而無膽汁者，多見於幽門痙攣及梗阻、賁門失弛緩、十二指腸上端梗阻。嘔吐物含有膽汁者見於劇烈嘔吐者，膽道蛔蟲症及高位小腸梗阻。嘔吐物帶糞汁則多見於下段或更低位的腸梗阻。吐出物內有較多血液時應考慮到消化道潰瘍，食管下端靜脈曲張症。吐物為咖啡色血液，顯示胃內滲血或有小血管破裂。

4．嘔吐與進食的關係病前有無進食特殊物或藥物史。若進食後立即嘔吐，常見於吞入空氣，新生兒早期應考慮到食管閉鎖或狹窄。進食3-4小時後嘔吐者，常見幽門肥大性狹窄、急性胃腸炎、下消化道梗阻。嘔吐與進食無關者，見於消化道外疾病。

5．伴隨癥狀嘔吐的同時伴有發熱，頭痛，神經系統體征陽性則提示顱內感染。嘔吐伴有發熱，噁心，上腹部不適者需注意病毒性肝炎。嘔吐伴有發熱，腹痛，腹瀉者應想到消化道感染。嘔吐伴有血便，可能為痢疾、腸套疊、壞死性腸炎、美克氏憩室炎、過敏性紫癜等。以不明原因的反覆嘔吐者應考慮到顱內腫瘤，結核性腦膜炎。若嘔吐的同時有高熱，驚厥，昏迷或休克者需考慮到敗血症或嚴重感染。

6．詢問過去病史有無蛔蟲病史，肝炎，結核病，周期性嘔吐以及個人出生時情況等。

（二）體檢

在全面體檢的基礎上，應特別注意腹部體征及神經系統檢查，必要時進行眼底檢查及直腸指檢。

新生兒及嬰兒體檢須注意前囟，腦膜刺激征，皮膚紫紺，出血點，心音強弱與速率，四肢發涼體征。同時應注意呼吸節律，有無凝視，鞏膜黃染，瞳孔大小，對光反應等。腹部檢查應注意：有無腹脹、腸型、蠕動波；肝脾大小、腫塊，腹壁肌張力，觸痛及反跳痛；腸鳴音減弱、消失或亢強、氣過水聲等。新生兒早期應注意有無肛門畸形。疑腸套疊者，應及時進行直揚指檢。對幼兒及年長兒除重視中樞神經體征外，應注意檢查口腔，扁桃體和咽峽部有無炎症以及腹部有無外科急腹症的體征等。

（三）輔助檢查

1．糞、尿常規及其他檢查疑腸道感染或腸寄生蟲可行大便常規或集卵檢查。疑尿路感染或周期性嘔吐須檢查尿常規及酮體。疑肝腎疾患、糖尿病及電解質紊亂者，可相應作肝功、腎功、血糖、血鉀、血鈉、血氯、二氧化碳結合力及PH值等檢查。疑苯丙酮尿症或半乳糖症者可選作尿三氯化鐵試驗，尿粘液酸試驗有助於診斷。

2．X檢查疑顱內佔位性病變或腦出血，有條件者可進行CT或核磁共振檢查。疑有先天性食管閉鎖或食管一氣管瘺時，可用8號導尿管，在X線透視下，由鼻咽腔插入食道，若多次返折或8～10cm處受阻，可經導管注入碘油0.5～1ml有助於診斷及確定畸形部位。疑有食管賁門鬆弛症或先天性幽門肥大性狹窄時，可作鋇餐檢查，以明確診斷。疑及腸梗阻時，應作腹部X線透視或攝片，高位者可見盆腔內缺乏氣體；低位者可見梗阻以上腸段擴張、充氣且有液平面，梗阻以下腸段則無氣體。

小兒時期特有的幾種以嘔吐為主的疾病

（一）食管閉鎖

臨床上分型，以食管盲端與食管盲端－氣管瘺為多見。其特點：陣發性青紫，口腔不斷有唾液流出（吞咽之唾液充盈盲端食管所致）；第一次喂水或餵乳，患兒吮吸1～2次後即嘔吐，並因氣管被堵塞，出現嗆咳、面色青紫、以致窒息，待咽喉物吸出或吐出後，可暫時好轉；如疑為食管閉鎖，前述導尿管試驗性插入可明確診斷。其孕母多有羊水過多史。

（二）先天性幽門肥大性狹窄

臨床特點為：多於生後2～3周開始出現嘔吐，初始僅偶爾吐奶，以後嘔吐次數增多，呈現頻繁劇烈或噴射性嘔吐。嘔吐後飢餓欲食。嘔吐物為奶汁、奶塊，無膽汁。食慾雖佳，但營養不良，逐漸出現脫水狀，由於大量酸基喪失，可出現鹼中毒，甚至發生手足搐搦症或喉痙攣。上腹部可見球形隆起，及自左向右的胃蠕動波或有逆蠕動，常於餵奶或刺激腹壁時更易出現。右上腹肋下緣，常可觸及2×1cm大小橄欖樣腫塊，邊緣光滑，質地堅韌。但未觸及腫塊，亦不能排除本病。必要時可作鋇餐透視檢查。

（三）再發性嘔吐

又名周期性嘔吐，多見於3～10歲。數周或數月發作一次，每次歷時約2～7天自愈，嘔吐可驟然停止。常有上呼吸道感染、多食、疲勞或精神受刺激等誘因。發作時嘔吐劇烈，日約20～50次，攝取任何食物或水均能吐出，吐物為胃內容，常含膽汁或血絲，偶或吐出大量血液。常伴有口渴、頭痛或腹痛，甚至發生脫水、酸中毒。神經系統檢查，胃腸鋇餐檢查正常或僅有十二指腸段痙攣現象。酮血症及酮尿症常出現於嘔吐發作之前。部分病例可有腦電圖異常。

（四）先天性肛門閉鎖

是一種較為多見的先天性畸形。其病理改變簡單複雜不一。簡單者僅一層肛門膜未破，複雜者可有各種不同的瘺管或伴其他畸形。計有四種類型：第一型為肛門直腸狹窄；第二型僅肛膜未破；第三型為直腸盲袋與肛門正常位置有相當的距離；第四型外表有肛門，但直腸有閉鎖，兩端有相當距離。其診斷依據：生後一直不排胎糞，隨後腹脹，嘔吐頻繁；生後發現無肛門，用指尖抵在相當於肛門處，可發現患嬰啼哭時有衝擊感；溫一萊（Wayensteen-Rice）三氏X線檢查法，患嬰取倒置位，作腹部及盆腔部攝片，可發現腸內氣體終止於閉鎖部，此法既可確定診斷，又用於手術定位及選擇治療方法；合并有瘺管者，在尿道口或陰道處有胎糞排出。

（五）胎糞性便秘

新生兒生後不久，吐淡黃色或墨綠色粘液，1～2天不排胎糞，或最初只排很少綠色或墨綠色膠凍樣便。以後腹脹逐漸明顯，餵乳或喂水不久即嘔吐。用肛管或開塞露通便後，可排出大量粘膠樣墨綠色大便，腹脹逐漸減輕，喂水或餵乳不再嘔吐。

（六）其他

羊水刺激胎兒在宮內或分娩過程中吞入大量羊水，出生後最初2天，未進食即吐。吐物為粘液或棕色血樣粘液，其他均正常。大多吐幾次後1～2天內停止。用2%碳酸氫鈉洗胃有效。常有宮內窒息、難產或過期產史。可發生吸入性肺炎。餵養不當嬰兒吸奶時間過長或吸吮空乳房或吸奶太快或餵奶量太多，亦有餵奶後不久更換尿布，臀部抬高而致嘔吐。

治療

（一）病因治療

積極處理原發疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情況應適時進行手術治療。因腸道內、外感染所致者，須及時應用有效的抗感染藥物。如因餵養不當，應指導正確的餵養方法。藥物引起嘔吐者，應停用有關藥物。若急性中毒，應及時洗胃和選擇特效的拮抗劑。有水和電解質平衡紊亂者，需及時予以糾正。

（二）對症處理

1．嘔吐嚴重者須禁食4小時，除胃穿孔外，可用生理鹽水或1-2%碳酸氫鈉液洗胃。注意側卧以防吐出物吸入氣管內。

2．嘔吐停止或減輕後，可給予少量、較稠微溫易消化食物，或米湯等流質飲食。

3．有脫水或電解質紊亂者，應及時按需要補液和供給電解質。若有周圍循環衰竭，應按循環衰竭處理。

4．嘔吐頻繁者須予以止吐、鎮靜劑、如魯米那、冬眠靈、嗎叮啉栓劑等，慎用胃復安。

5．解痙藥物，如癲茄合劑、阿托品、654-2、普魯本辛、1-2%普魯卡因（1-2ml/歲/次）根據病情也可選用。但注意應用不當可掩蓋癥狀，不利於明確診斷。

6．有顱內高壓、腦水腫者，可用甘露醇、高滲葡萄糖液等脫水劑治療。

7．針刺常選用內關、中腕、足三里等穴位。

來源：第一兒科

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