辛溫解表劑之四九味羌活湯及蔥豉湯等

心田中醫書院方劑學系列之

唐廣老師講辛溫解表劑之四（九味羌活湯及蔥豉湯等）

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今天繼續辛溫解表劑的學習。下面討論的方子叫九味羌活湯。這個方子最早出現在王好古《此事難知》裡面，註明是張元素的方，王好古是元代趙州人，字進之，號海藏，他曾經和金元四大家的李杲（李東垣）一起跟張元素學醫，年齡比李杲小20歲左右，所以後來又師從於李杲，所以他盡得張元素跟李杲兩家之學。

張元素是金易州人，字潔古，他是易水學派的創始人，人稱易老，是易水學派的祖師爺，他比同時代金元四大家裡面的劉完素要晚出幾年。據說當時這個名滿天下的四大家之一劉完素患了傷寒病多日，頭疼、脈緊、嘔逆不適，自己治療無效，當時這個張元素就毛遂自薦前去給他診治，劉完素呢很瞧不起，態度也非常冷談，張元素診脈之後暢言以理，用藥一劑而愈，從而使這個劉完素對他大為折服，張元素也因此顯露英名於天下。

這個方子在王好古《此事難知》里記錄為張元素方，王好古又是張元素的弟子，可見這張方子應該是張元素手訂的一張處方，來源於張元素，而最早記載於王好古《此事難知》這本書裡面。這個方子之所以被《方劑學》收錄，是因為它有典型的代表性跟劃時代的意義。它的典型意義在於，它是以羌防劑為主治療外感風寒濕邪的代表方，羌防劑（就是羌活、防風這種劑型）就是從以張元素為代表的這個時代（大約是宋金元這個時期）開始，逐漸形成固定下來的，形成了治療外感風寒裡面羌防劑為主流的這個治法。

張元素以臨床善於總結，勇於創新而著稱。風寒濕邪相合 ，襲人肌表，出現惡寒、發熱、無汗、頭身重疼、關節疼痛等症，張元素鑒於宋以前治療表證長於發汗而短於祛濕的局限性，以及有汗不得服麻黃、無汗不得服桂枝的這麼個戒忌，所以另立解表祛濕法，用羌活、防風、蒼朮、白芷等這些辛溫香燥之品組成方劑，以代替桂枝、麻黃、青龍等方子，使其不犯三陽禁忌。

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本方的制定打破了麻桂劑一統解表方的一個局面，開創了解表方的另一個模式，從此呢解表方就有了經方與時方之別。大家知道這個經方啊，是指臨床當中主要遵古訓，以運用《傷寒論》《金匱要略》裡面的方子為主的一個流派，這一派就叫經方派；時方派是臨床當中運用漢代傷寒金匱以外的後世方子為主的一個流派。這是經方跟時方之別。

第二個意義，本方藥物組成體現了分經論治的理論。分經論治、引經報使這些理論都是張元素首先提出來的，所以這張方子明顯地體現了張元素的理論特點。

在宋金元之前表證一般從仲景太陽論治，然而這個外感風寒濕邪，太陽雖然首當其衝，但是六經都可以累及，九味羌活湯裡面的藥物既兼治內外，又分屬六經。

羌活治太陽的肢節疼痛，是君主之葯；

蒼朮別有雄壯上行之氣，能除濕，下安太陰，使邪氣不內；

細辛治足少陰腎的苦頭痛；

川芎治厥陰的頭痛在腦；

白芷治陽明的頭痛在前額；

生地治少陰的心熱在內；

黃芩治太陰的肺熱在胸。

原書強調，以上九味葯雖是一個方子，然不可執著，具體運用的時候應該視經絡前後左右不同，從其大小、多少、輕重不一，增損用之，方能其效如神。可見張元素制定的九味羌活湯是開了分經論治的先河。

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現在臨床應用，一般頭疼以牽引頸項部為主的，就重用羌活；以前額為主的，就重用白芷；頭項、兩側疼痛明顯的就重用川芎；頭疼牽引牙疼就重用細辛。也就是說本方在運用的時候要靈活加減。下面看組成成份：羌活、防風、蒼朮、細辛、川芎、白芷、生地、黃芩、甘草九味葯組成。

它的功用是發汗祛濕，兼清里熱，用於治療外感風寒濕邪、內有蘊熱證。從方子主症病機分析來看，它和典型的外感風寒表實證有所不同。咱們前面講麻黃湯不是有一個典型意義嗎，傷寒正局，最標準的風寒表實證，你學到其它的風寒表實證就可以用麻黃湯證作為參照比較，來利用這種典型意義。

九味羌活湯治療外感風寒濕邪，它裡面風寒性質仍然是風寒表實證的性質，臨床癥狀有惡寒發熱無汗，由於風寒引起，寒性收引凝滯，營陰鬱滯不通，出現頭項強痛。

但是不同的是這時風寒里挾了濕，大家知道濕邪也是六淫邪氣之一，濕邪的致病特點是濕性重濁，濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣，又凝滯，趨下，易襲陰位。濕性重濁的意思是指感受濕邪，常常見到頭重如裹，周身困重，四肢酸懶沉重等這些癥狀，所以九味羌活湯裡邊的疼痛帶有一種酸楚困重的頭痛特點。在它的主證分析裡面還有一個就是有口乾口苦口渴這些癥狀，是內有蘊熱造成的，這是外來的風寒濕邪入里郁滯之後化熱造成的，所以有口乾口苦口渴這些癥狀。

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原來學習了大青龍湯，大青龍湯也是一個外寒內熱的情況，但是大青龍湯是用石膏清里熱，大青龍湯證是風寒束表，毛竅閉塞，陽氣內郁，不能宣達，郁而化熱，形成表寒里熱，癥狀以煩燥為特點，所以用辛寒的石膏以清熱、除煩，第二呢用辛散透邪。九味羌活湯證呢，是風寒濕兼有蘊熱，癥狀以口苦而渴為特點，所以用苦寒的黃芩清熱兼以燥濕，用甘寒的生地清熱、生津、止渴。

此外張元素的方子用藥偏於溫燥，羌活、白芷、細辛比較溫燥，所以又用生地黃柔潤之體制約溫燥之性，以免損津耗液。九味羌活湯是辛溫解表葯加上清熱葯黃芩生地。把解表昇陽的葯都用上了，主要是羌活，因為它治表 ，太陽為一身之表、三陽之首。但是這個證跟一般的風寒表證還不完全相同，是風寒挾濕，既有風寒又有濕邪，從癥狀可看出，肢體酸楚疼痛，口苦而渴，渴當然是胃熱，但是這個渴是口苦、口乾而粘，因為挾濕口粘，感覺到口乾要喝水，但是又不想喝冷水，喝下去不舒服。

從理論上來講本方各個經都照顧到了，風寒濕都照顧到了，為了監製這些葯的辛散溫燥，又加了生地、黃芩。本方在湯頭歌當中是一個通用方，特異性、針對性並不是太強，所以作為一般用可以，你要想更好運用，還是要加減變化。

用量要注意，原方的量很小，剛開始學習這個方子，主要按照它的小量，還有前面那幾條，惡寒、發熱、無汗、周身酸痛、脈浮、舌白，這種方子用下去沒問題，如果咳嗽之類的就不行了。本方運用主要要靈活加減變化，才可有很好效果，它主要的證侯還是外感風寒濕邪為主，至於內熱是個兼證，治療的時候要注意。

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講三個用九味羌活湯治療的加減醫案。

其中一個是蕁麻疹，女性，24歲，惡寒發熱4天，體溫38℃，周身發疹塊，瘙癢，時隱時現，遇風加重，便溏每天兩到三次，納差，神疲，舌苔薄白，脈浮而緊，反覆發作。西醫診斷為急性蕁麻疹，用撲爾敏、葡萄糖酸鈣等治療沒有效果。

中醫辯證屬風寒濕郁於肌膚，用羌活10克，防風6克，蒼朮6克，白芷6克，細辛2克，川芎6克，生地黃10克，黃芩6克，甘草6克，生薑兩片，蔥頭三枚。開了三劑，水煎服，每日一劑。二診，寒熱沒有了（開始惡寒發熱），疹子也減了但沒凈還是有，瘙癢不安還有，還是很癢，大便正常了，飲食稍有增加。上方減去生薑、蔥頭、細辛，加地膚子、浮萍、蟬衣。又開了兩劑。三診，疹子全部消退，癥狀全好。繼續服用原方兩劑以清余邪，痊癒。

此醫案是風寒濕邪郁於肌膚，侵淫血脈所致。所以用九味羌活湯加蔥姜，疏風止癢，散寒祛濕，涼血活血。二診時，針對寒熱雖然已經解除了，但疹癢還是有，還是不安，所以去散寒解表的蔥姜細辛，加疏風除濕止癢的地膚子、浮萍、蟬衣兼顧。

第二個醫案是《江西中醫藥雜誌》的一個醫案。男性患者，30歲，得病落枕，頭項部轉動不靈活，左頸肩部牽引一樣疼痛，半個多月了，經推拿針灸，治療效果不明顯，最近幾天疼痛逐漸加重，而且影響了左手臂活動，外觀呈斜頸(脖子歪著)，左頸項肩部按壓疼痛明顯。

這個也是證屬風寒濕邪阻滯經絡，用九味羌活湯去生地、黃芩，因為沒有內熱的癥狀，加天仙藤、陳皮、葛根用於通絡。二診，左頸肩部疼痛減輕，守原方加當歸活血止痛，又服三付，病癒。患者由於頸部肌肉過度勞累，他是工人，加上睡眠時頭部姿勢不當，引起頸部肌肉受風寒濕邪的侵襲，使氣血凝滯，經脈失養而產生落枕。

選用九味羌活湯加減，重用葛根，解肌祛邪，生津舒經，解頸項肩部的拘急。落枕臨床時常見，大家可能也有這種情況，時有發生，就是晚上睡覺，第二天早上起來脖子轉不動了，如果符合風寒濕侵襲造成的，可以選用這個方子。

還有一個肌纖維炎的病例，也是《江西中醫藥雜誌》的病案。女性，44歲，教師，訴昨晚半夜有事外出，忽然遇上大風，颳風很大，今天早上起來右側背部肩胛劇烈疼痛，右上肢上舉轉側及起落活動都受限，西醫診斷背部肌纖維炎。

然後轉中醫治療，見患者左肩抬高、右肩垂下，表情痛楚，檢查右側岡下肌群、背闊肌群明顯壓痛，局部僵硬感，脈弦細，苔薄白膩。是風寒濕邪凝滯經絡，使氣血阻滯，所以治法選用祛風散寒除濕、活血通絡止痛。用羌活6克，防風10克，川芎6克，當歸10克，白芷6克，蒼朮6克，細辛3克，天仙藤12克，五靈脂10克。

服了頭煎半小時後就覺得右背肩胛部位輕鬆感，病減去一半，五劑葯之後兩肩恢復常態，只是覺得背部肩胛部輕微不舒適，又守原方吃了兩劑，就完全治癒。

由上可見，九味羌活湯主要治療風寒濕，如果有內熱兼證就加黃芩、生地，如果沒有就可以不加或去掉。總之，抓住風寒濕侵襲肌表主要病機，來靈活運用九味羌活湯，才有效果，再根據它臨床的分經不同，在太陽、少陽、陽明的情況來加減藥物的比例。

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本來講完九味羌活湯準備講講小青龍湯或香蘇飲，但因時間關係現已用去二十多分鐘，九味羌活湯講得比較多，如果再講小青龍跟加味香蘇散，它們都屬於大方子，臨床也常用，效果比較好，是比較有意義的方子，這時間就有點不夠了，所以咱們就講個小方，小方雖然小，但是作用很大。

什麼方子呢？就是蔥豉湯。它的組成成份非常簡單，就是蔥白跟淡豆豉。這個小方子非常簡單也簡便，它來源於葛洪葛神仙寫的《肘後備急方》。什麼叫《肘後備急方》呢？肘後啊，古代人放東西，都是放在袖子裡面，寬袍大袖，肘後表示這個書非常方便，在袖子後面放著，隨時可以拿出來用。備急就是以備急用，所以它選葯往往就很簡單。

這個蔥豉湯充分體現出簡單實用方便的這麼一個特點，主要成分是蔥白、淡豆豉。蔥白這味葯，大家吃大蔥吧，就是蔥姜這個蔥，但是這個蔥北方和南方還不一樣，好像南方吃的蔥是小蔥，很細，和筷子一樣的那種蔥，也叫香蔥，但是在我們北方吃的是大蔥，相對比筷子要粗多了，一般要比咱們的大拇指還要粗一點，長度應該有半人這麼高這種大蔥，它的蔥白，不用葉子用蔥白，帶著蔥須。

大蔥的作用可以發表、通陽、解毒，配合淡豆豉，淡豆豉可以解表、除煩。淡豆豉辛甘微苦微寒，歸肺胃經，是用植物大豆成熟種子經過蒸制，加工發酵而成的，很多地方都有生產。

蔥豉湯就是把蔥白跟淡豆豉合在一起，蔥可通陽而發汗，豆豉升散而發汗，治療一些風寒證的輕證。咱們講的麻黃、桂枝湯、九味羌活湯這些治療風寒的辛溫解表葯，它們用起來相對的有些禁忌比較多，癥狀比較重。

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日常生活當中受涼受寒感冒情況也非常多見，往往出現有些怕冷，還不是很厲害，打噴嚏流點清鼻涕，頭有點疼痛，有點怕風這種情況是非常常見的，用蔥頭跟豆豉相配，它既方便又便宜還安全，效果還非常的好。所以這個小方不小，作用很大，大家不要因為它小就忽視它。

平時的外感風寒輕證用這個方，辛溫但是不燥，發表但是不烈，不僅跟麻黃湯有殊途同歸之妙，而且還可以避免用麻黃湯有很多的顧忌，可以說是對《傷寒論》風寒表證治療的一個補充發展，所以深受歷代醫家的重視。

蔥豉湯中的蔥白性味辛溫，是方中主葯，豆豉性升發，功能發表，所以它們可以起到一個發散在表風寒的作用，較麻黃湯的力量要輕微得多，也沒有九味羌活湯的辛烈走竄，大約寒邪的輕證、風寒的輕證襲於皮毛，癥狀見到寒熱頭痛、閉塞無汗這種輕證的話，用這個方是非常適合的。它既解表又通陽，非常妥善，所以大家不要因為它是一個很清淡的方子就忽視它。

而且蔥豉湯還有個好處，因為方子小，力量又挺大，還很平和，所以可以套在別的方子裡面運用。比如說銀翹散，出現風溫病銀翹散證的時候，惡寒怕冷、身體疼痛相對明顯一點的，配入蔥豉湯，效果就立竿見影。

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還有像加味香蘇飲，後面我們要講到，它也是臨床比較常用的一個治療感冒的方子，也是比較平和，如果加入蔥豉湯之後，效果也是大增。所以說小方不小，這點要注意。

平時在家裡得了感冒輕證的時候，流點鼻水、有點怕冷、打噴嚏、鼻塞這種情況，還可以用什麼辦法呢？咱們就可以把蔥頭，最好是用北方的這種大蔥（如果實在沒有北方這種大蔥的話，用南方的小蔥，要多用，量要大一點）兩三根，帶著須洗乾淨，放在鍋里，加上豆豉，大約用15克或者20克都可以，打碎，放在一起，還可以放一些生薑，煮水，煮開了之後，不必煮的時間太長，因為用辛散之性，開了5分鐘左右就可以，也可放一些大米同煮，那更好，不放也可以，煮好之後服用，然後按照服用麻黃湯的辦法，蓋上被子，蓋的厚一點，出汗，服用辛溫解表劑要求出汗的時候，大家注意蓋被子，出汗要蓋的厚一點，這是一個，還有一個呢，要把頭也蓋住，整個全身全部蓋嚴了，把頭縮在被子裡面，然後把汗發出來，把風寒之邪清理出去。這是蔥豉湯。

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同時告訴大家一個小方子，這個方子跟蔥豉湯有異曲同工之妙。這個方子是現代比較著名的名醫楊介賓自製的方子，很簡單，也是用於治療咱們平常家庭遇到的這種輕微的感冒。它用的蘇葉，泡的酸蘿蔔，還有泡的酸辣椒，因為制這個方子的人楊介賓是四川人，四川吃泡菜，所以用酸蘿蔔、酸辣椒，還有生薑、大蔥、豆豉組成。

蘇葉15g，泡酸蘿蔔30g，生薑20g，大蔥20g，泡酸辣椒15個，如果咱們沒有酸辣椒、酸蘿蔔，就可以用生蘿蔔、紅的生辣椒，按它的劑量，這五味放上三碗水熬，大約熬到兩碗水的時候，可以放入麵條同煮，煮熟之後它是辛辣味的，加一點兒醋，然後把麵條吃掉，湯也喝掉。這個方子名字叫「酸辣湯」。

喝了之後也是蓋被取汗，治療外感風寒、頭身劇痛、惡寒無汗、鼻塞、流清涕這種小感冒，有發汗解表、散寒止痛的作用。當然酸辣湯、蔥豉湯這種方子都是很小的方子，便於咱們在家庭遇到可以用一下。至於臨床當中運用，我是非常常用這個蔥豉湯的，但是我用的時候不是單獨地用蔥豉湯，往往是把這個小方子合到大方子裡面，合到加味香蘇散、銀翹散裡面運用，提高原方療效，非常好用。

聽譯記錄：心田中醫書院第七學習小組

黃煥池

張金秋（小草）

黎婉茹（小魚）

凌波微步

賀秀萍

聲明：本文圖片均來自網路，本文內容為唐廣大夫在心田中醫書院群講課內容。

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