暴髮型心肌炎的打開方式是這樣的

今天，我們邀請心青年成員黃兆琦來為大家分享一例暴髮型心肌炎的病例，這個病例早期癥狀常不典型，易誤診，值得推敲和討論。

黃兆琦

廣州醫科大學附屬第三醫院心內科

主治醫師 醫學博士

廣東省中西醫結合學會冠心病專業委員會委員

廣東省醫師協會分會青年專業組成員

2006年畢業於南京大學，同年至廣州醫科大學附屬第三醫院工作至今。2010年6月至2011年6月作為訪問學者受邀至澳大利亞西悉尼大學康復醫學中心及Sydney Adventist Hospital進行心臟康復的學習及治療。主要研究方向是心臟康復及心肌缺血再灌注損傷的基礎研究，作為研究者參與多項藥物臨床實驗及國家、省市級科研項目，撰寫並發表醫學論著數篇。從事臨床醫療工作多年，對冠心病、高血壓、心力衰竭等心血管常見疾病尤其是心臟康復具有豐富的臨床經驗。

病史介紹

1、基本情況：

患者李某某，55歲男性。因「發熱伴胸悶、心悸2天」 於2015年10月04日04:45AM入院。

2、現病史：

患者於入院前2天開始出現發熱，體溫最高達39℃，伴咳嗽，無痰，伴有胸悶，為心前區不適，呈持續性；無明顯胸痛，未予重視，未就醫。1天前患者再次出現發熱，伴有胸悶、心悸、氣促，至當地醫院就診，查心電圖提示「急性前壁心肌梗死」，遂轉來我院繼續治療。

3、冠心病危險因素評估：

高血壓」病史2年，血壓最高達148/80mmHg，規律服藥治療。

「2型糖尿病」史2年，規律服藥治療，未監測血糖。

吸煙史多年，每天約1包，現已戒10餘年。

無冠心病及其他特殊家族史。

4、體格檢查：

入院體查：T:36.5℃ P:109次/分 R:20次/分 BP:103/77mmHg。神志清，急性病容，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少許濕啰音。心界無明顯擴大，心率109次/分，律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無水腫。

輔助檢查

1、實驗室檢查：

心肌酶學：TNT I 25.27ng/mL ，CK:1611.8 U/L，CK-MB: 82.6 U/L。

腦鈉肽前體：ProBNP : 3107.39pg/mL。

血常規：WBC 5.66×109/L，NEU 67.6%，RBC 4.34×1012/L，Hb 126g/L，PLT 160×109/L。

血生化：Cr 87umol/L，BUN 8.19mmol/L，K+ 3.69mmol/L，GLU 15.58mmol/L TC 3.11mmol/L，LDL-C 1.57mmol/L。

血氣分析：PH 7.411， pCO2 27.1mmHg，BE -6.9 HbA1c: 9.5%。

尿液分析：尿蛋白(1+) ，尿糖(3+)，KET (酮體)0.4mmol/L。

甲狀腺功能及甲炎兩項正常。

2、心電圖結果：

圖一：10月4日5:20AM心電圖：竇性心動過速，HR107次/分, QRS波輕度增寬；Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5R導聯T波倒置，胸前導聯ST段抬高0.2-0.5mV。

圖二、10月4日9:43AM：冠脈造影術後複查，與入院心電圖相比無明顯變化。

3、入院胸片結果：

圖三：10月4日床旁胸片示肺水腫

入院診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1.1急性前壁心肌梗死

1.2 Killip Ⅱ級

高血壓1級（很高危組）

2型糖尿病

治療情況

1、入院後即刻行冠脈造影

結果顯示：左主幹、左迴旋支、左前降支、右冠均無明顯異常。排除冠心病診斷。

2、明確診斷，調整診療策略

結合患者病史、臨床表現及實驗室檢查，考慮為暴髮型心肌炎，即刻予卧床制動，維生素C、磷酸肌酸鈉靜脈靜滴營養心肌，抗血小板、控制血糖、抗病毒、抗心衰、IABP等對症處理。監測胸片和NT-ProBNP的變化。

3、病情變化

入院後三天，患者病情急轉之下，NT-ProBNP持續升高(14915pg/mL)，複查胸片肺水腫明顯加重。

圖四：10月6日胸片示肺水腫明顯加重。

4、再次調整用藥

加用人免疫球蛋白針：20g 靜滴 Qd （10月6日起）×3天；

甲潑尼龍針 2mg/Kg?d 靜注 Qd×3天，而後減半量用3天；

密切監測病情，繼續予對症支持治療。

5、病情逐漸穩定好轉

圖五：10月8日床邊胸片（使用人免疫球蛋白及激素3天後，較6日有所好轉）

圖六：10月10日床邊胸片（激素減量使用3天後拔除IABP）

圖七：病程中NT-ProBNP變化曲線

圖八：10月5日床邊超聲，左室收縮舒張功能減退，EF=47%

圖九：10月10日床邊超聲，左房增大，左室收縮功能正常，EF=72%。

圖十：10月9日床邊心電圖（出現ⅠI度房室傳導阻滯，胸前導聯ST段回落，T波倒置）

圖十一：10月11日床邊心電圖

康復

1、出院情況

患者於2015年10月14日康復出院。體查：血壓120/62mmHg，雙肺呼吸音清，無明顯啰音，心率70次/分，律齊。

2、出院帶葯

呋塞米 20mg Qm

螺內酯 20mg Qm

福辛普利 10mg Qd

倍他樂克 23.75mg Qd

曲美他嗪 20mg Tid

阿司匹林 100mg Qd.

3、隨訪

長期門診隨診至今，一般情況良好。

討論

暴發性心肌炎起病急驟、病情發展迅猛、預後兇險，且早期癥狀常不典型，易誤診，尤其當心電圖呈現ST-T改變、心肌梗死樣改變，患者又合并有心臟疾病表現時。

此例患者為中年男性，有高血壓病史、2型糖尿病史，長期血糖控制欠佳、具備冠心病危險因素。以急性左心衰為首發癥狀，起病急驟，發展迅速，入院後多份心電圖呈前壁心肌梗死樣改變，心肌酶學升高明顯，肌鈣蛋白陽性，床邊超聲提示LVEF降低。完全符合「急性心肌梗死」診斷，然而急診行冠脈造影示「左主幹、左迴旋支、左前降支、右冠均無明顯異常」，排除了冠心病診斷。結合患者發病前上呼吸道感染病史和臨床、輔檢結果，符合暴髮型心肌炎的臨床特點。立即予IABP、營養心肌、抗病毒、激素衝擊等治療。

附錄

1、暴發性心肌炎的病例特點

暴發性心肌炎的首發癥狀常為心外癥狀而精神萎靡，其中以腹痛、腹脹、嘔吐為主。當以消化道、呼吸道或神經系統癥狀為主訴的中青年患者，若同時伴不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色蒼白、末梢循環不良時，要考慮到暴發性心肌炎的可能。

臨床上有以下情況要高度重視，及時行心電圖及心臟超聲檢查，早期診斷，及時搶救。

有嚴重的血流動力學障礙表現者；

煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白；

末梢紫紺、皮膚濕冷脈搏細弱；

血壓下降或測不出；

心動過速或奔馬律。

2、暴發性心肌炎的的治療

患者在治療早期，出現病情進展迅速，心功能惡化，肺水腫加重，出現房室傳導阻滯，及時加用免疫抑制劑（糖皮質激素）和免疫調節劑（人丙種球蛋白），抑制心肌炎症反應，消除變態反應，減輕毒素的作用。本例患者在加用免疫球蛋白和甲潑尼龍衝擊後，病情明顯好轉。

對暴髮型心肌炎應規範使用抗心力衰竭及抗心律失常等對症治療，若合并心源性休克、肺水腫、III°AVB、室性心動過速等，可酌情使用激素，可根據心功能情況使用人血丙種球蛋白。對暴髮型心肌炎並發心衰、心源性休克、肺水腫，尤其是有呼吸窘迫時，應及時進行機械通氣治療，以及時糾正缺氧、搶救生命。對有嚴重血流動力學障礙而藥物治療無效者，及早使用經主動脈內球囊反搏(IABP) 或體外循環膜肺支持療法—ECMO。ECMO是一種持續體外生命支持手段，可較長時間全部或部分替代心肺功能，改善心臟本身及其他器官的氧合血供，同時也控制了心臟驟停的風險，目前較多學者認為可作為暴髮型心肌炎首選的機械輔助治療。暴髮型心肌炎病情重，死亡率高，但若搶救成功，遠期預後良好，故因早期識別，行積極治療。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！