經驗分享：腸鏡操作六問六答

編者按

作為消化科醫生，會做腸鏡是必備技能之一，腸鏡很難學，做得好就更難。本文整理自丁香園站友@ningzhiming 在論壇上與大家分享的他的腸鏡操作心得，相信這篇文章一定會帶給你一些不一樣的體會。

一直想把自己對腸鏡的理解寫下來，最近在長海進修 ERCP，空閑時去看符老師做腸鏡，和他一交流，發現很多觀點不謀而合。而我的內鏡水平，受到天狼星胃鏡操作心得的影響很大，也想把自己的想法和大家共享（有部分引用部分工藤的結腸鏡插入法的內容）。

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腸鏡為什麼難學？

很多人在學習腸鏡，但腸鏡確實很難學，能做了但要做到病人不痛而且很快到回盲部更是難上加難。為什麼呢？這是很多人問我的問題，也是我剛學腸鏡時困惑的問題，其實主要是：腸鏡沒有固定的招式，不象胃鏡，路是固定的，到賁門口肯定是左轉後右轉，大鈕 up，一招一式很清楚，但腸鏡則不是，腸子的走向千變萬化，不可能誰會告訴你到哪應該怎麼走，怎麼動紐，所以腸鏡只有原則，套用武俠的一句話：只有心法，沒有固定招式，修行在自身。

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做好腸鏡的基礎有哪些？

1. 操作腸鏡時的姿勢，個人很強調操作腸鏡時的姿勢，因為那是練武時的馬步，我當初初學腸鏡時就是沒注意這一點，現在想改有點改不掉，基本姿勢如圖。

圖片來源：結腸鏡插入法

圖中的重點是：a 右手不能離開鏡子，b 右手距離肛門口 30 cm 左右（我當年就是沒注意這一點，現在在努力改正中），大家初學時一定要堅持這樣的姿勢，對於你以後的腸鏡高度有很主要的作用，相當於練武時的馬步。

2. 關於腸鏡本身，我們一直在操作腸鏡，但你了解你使用的武器的基本結構和原理嗎，當然，我不是指它的鈕，我是指鏡身，下圖可幫助你們理解，腸鏡是竹節樣結構的，這就解釋了為什麼我們的鏡子不能推，要旋和拉的基礎。

圖片來源：結腸鏡插入法

上圖工藤的書里用來解釋為什麼要保持鏡身的直，也就是保守鏡身的自由度，但為說明如何保持，卻寫得很含糊，我自己總結出兩個字，旋和拉。其實鏡身的結構和玩具蛇是一樣的，你拉，它會變直；你旋，它也是直的。而且，你把蛇扭出個圈，你轉它尾巴，它不但會變直，蛇頭還會往前走（如果不理解可以買個玩具蛇玩玩）。

3

腸鏡的精髓是什麼？

個人認為，腸鏡的精髓在於保持鏡身的直，也就是自由度，那麼如何保持鏡身的直呢，拉和旋，而且旋比拉重要。因為旋不但能接袢，還能讓鏡身繼續前進，特別是過乙狀結腸，盡量旋。那麼，往哪個方向旋呢，往正確的方向（等於沒說）。

怎麼判斷方向正確：

鏡身變松（襻沒了）；鏡頭在向前，所以我一般前面（直乙及乙降）以旋為主，基本不拉，只是保持鏡身向後的張力，而且有時旋的幅度很大，甚至肯能超過 270 度，旋到鏡身的自由度出現為止。不管體外的鏡身鈕成什麼樣（和工藤的觀點不同），而大幅度的拉鏡一般在橫結腸和過肝曲才大幅度拉鏡，右旋，拉，而且把鏡身的硬度調到 2，有助於拉鏡的效率，很多初學者抱怨拉鏡沒效果，其實是旋的不夠，為拉而拉（特別是前面）。

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這些過彎的技巧你掌握了嗎？

1. 我們做腸鏡，最先面臨的應該是過彎的技巧，在這，我要提出一個觀點，腸鏡不應該是循腔進鏡，起碼不是把整個腔擺好了進，而是判斷出腸腔方向，通過旋鏡擠過去，然後再馬上回復，而旋鏡的方向也是有講究的，如果你現在往左旋能使鏡身變松，即使腔在右邊，你也先往左旋，通過調鈕把腔擺左邊去後通過，也就是說，鏡身的鬆弛（自由度）是第一位的，不能光顧這過彎。

2. 對於銳角彎如何過：很多人碰到銳角彎發現無從下手，滑鏡又不敢（估計大部分人都不敢），而其即使滑過去，病人也很痛苦，醫生也害怕，我現在自己找到了一個方法（不是什麼吸氣使銳角變鈍角），我稱為：半推半就。就是說，我大體判斷腔的走向，輕輕靠近粘膜，稍微頂一下鏡身（類似半滑），但以病人不痛，然後動大小鈕找腔，這是你大小鈕動是安全的，因為頂在腸壁（著力點）的是鏡身而不是鏡頭，看到腔後，不要急，不能頂，通過輕輕旋轉鏡身（方向判斷見上），把鏡身轉入腸腔，這要做的好處是病人不痛，因為是利用鏡子本身的彈性過彎，安全的。

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腸鏡中最難的部分是什麼？

腸鏡中最難的應該是氣體的控制了，個人認為少注氣比吸氣更重要，你只要把旋和拉掌握好，吸氣並沒有那麼重要，但一定要少注氣，因為有些袢，特別是乙狀結腸，完全充開的話肯能必須頂過乙狀，在降結腸大幅度的旋鏡才能解袢，有時必須護士按壓。而少注氣意味著路途短，不容易結袢。

而控制氣體通過：注氣時調到中低當（對於初學者尤其有用）；半吸引方式，即充開腸壁看清方向後輕吸引，使腸腔縮小，但不是吸住粘膜看不見，這樣你反而要充更多的氣。（掌握吸引空到在五點方向，把鏡頭擺在腔中吸引至腔縮小，但不是閉合）。

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遇到難做的病人怎麼辦？

沒有人敢說沒有做不進去的腸鏡，因為總歸有些是難做或者做不進去的，那麼哪些人難做呢，個人觀點：手術病人，特別是婦科手術病人； 回盲部有腫瘤的病人（特別是可能粘連的）；腹圍特別大的病人（特別是老太）。因此，及時的讓護士按壓腹部或者改變體位很重要，因為越晚弄越難做（充氣的關係）。

個人以下幾種情況回果斷要求按壓 20 cm 左右就結袢，而且解不了（這個部位結袢，如果你是高手，那麼肯定病人直腸固定袢，解不了，初學者結袢可能是直乙沒過好，能解），那麼按壓。 過了直乙發現一路是直的（往往發生在接手或者前面過的不順），那讓護士按壓，過了乙狀到降結腸再旋拉。

站友分享

@qiao123dan：我感覺腸鏡檢查的過程就是把腸道套在腸鏡上的過程，以腸鏡的進退旋轉推拉為手段，操作過程無非是把經過的腸道套在鏡身上。適當注氣看清腸腔，然後進鏡 吸氣，或者旋轉回拉，直鏡身是順利完成的關鍵。對於銳角彎無論是相左還是向右的彎，都是把腸鏡運到彎轉處控制大小扭讓內鏡頭端接近腸彎輕輕推鏡身.打扭過彎，過完後回直鏡頭端，在腸腔中間吸氣，拉直鏡身。然後繼續前進，直至盲腸。

@crazyfxf：腸鏡的基本動作：進、退、旋、拉、吸、壓、借、還------歸結為一點，就是直。

@astaring：腸鏡是一種修行，急躁追求速度往往會栽跟頭。高質量的腸鏡，不在於能否3分鐘快速進鏡，而是10分鐘內內鏡以良好的自由度到達迴腸末端，而且息肉發現率大於20%。

......

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