張仲景桂枝湯方證相關問題的研討（下）

I導讀：上一期從脈象、病因、病機方面研討了桂枝湯方證的相關問題，這期中將繼續探討、釐清桂枝湯方證的治法、方劑歸屬及煎服法等方面的問題。

張仲景桂枝湯方證相關問題的研討（下）

4．關於治法

有關桂枝湯證的治法，仲景有「救邪風」（95）、「汗解」（42）、「解外」（44、45）、「發汗」（57、53、54、234、276）、「解肌」（16）、「消息和解其外」（387）、「小和之」（387）、「救表」（91）、「攻表」（372、十七·36）等多種說法，而麻黃湯證只言「發汗」。發汗解表是麻黃湯、桂枝湯都具備的作用，而桂枝湯又有「解肌」及「和」的特點，所以，桂枝湯是解肌祛風，調和營衛。那「解肌」是什麼意思，桂枝湯為什麼能解肌？

原文16條曰：「桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也。」尤在涇說：「解肌，解散肌表之邪，與麻黃之發汗不同。」[13]五版教材解釋為「解肌祛風，為發汗之緩劑。」[14]新世紀教材解釋為「解除肌表之邪」[15]。「解肌」確有解散肌表之邪的意思，桂枝湯也確有解肌祛風的作用，桂枝湯的發汗作用確實不如麻黃湯強烈。但是仲景在此特別提出桂枝湯「解肌」，並非單純與麻黃湯比較發汗的強弱，而是同時道出了桂枝湯內調脾胃的深意。《內經》云：「肺之合皮也……脾之合肉也。」[16]肺主皮毛，脾主肌肉。皮毛與肌膚同居體表，然二者與臟腑的聯繫不同。皮毛與肌膚受邪，所影響的臟腑、發生的病理變化也不同。麻黃湯證因寒邪束表，進而影響的是肺氣的宣發肅降，而見無汗、咳喘，所以麻黃湯之發汗解表與止咳平喘的杏仁相配；桂枝湯證由風邪襲表，進而影響的是脾胃的運化，汗出乾嘔等，所以桂枝湯之發汗解表與調和脾胃的生薑、大棗相伍。

李時珍在《本草綱目》中言：「麻黃（湯）通徹皮毛，故專於發汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也；桂枝（湯）透達營衛，故能解肌而風邪去。脾主營，肺主衛，甘走脾，辛走肺也。」[17]脾胃虛寒是桂枝湯證的深層次原因，也是形成中風表虛證的體質因素。《內經》云：「肉不堅，腠理疏，則善病風。」[18]脾胃為後天之本，氣血生化之源。脾胃虛寒，運化失健，氣血生化乏力，營衛不足，腠理疏鬆容易感受外邪導致中風表虛證。「太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。」（276）太陰脾虛寒且有表證，仍用桂枝湯治療，就是因為桂枝湯既能溫中補虛、內調脾胃，又能解散外邪、調和營衛的緣故。所以解肌除了解表之意外，還包含有溫中補虛，健運中焦的內容。

5．關於方劑歸屬

方劑學著作幾乎都將桂枝湯歸入解表劑，但在行業內部，對此一直有著不同的聲音。有人認為其是和解劑，也有人主張歸入溫里劑。

「吐利止而身痛不休者，當消息和解其外，以桂枝湯小和之。」（387）仲景在此點出了桂枝湯「和」的特點。「寒溫同用謂之和，補瀉兼施謂之和。」從桂枝湯藥物性味來看，既有辛溫之品，又有酸寒之物，即寒溫同用；從藥物功效而言，既有補益營衛的作用，又能祛邪外出，即補瀉兼施。桂枝湯不僅治外感病的營衛不和證，又能治內傷雜病的營衛不和證。桂枝湯不僅和營衛，而且調脾胃，體現其調和的作用。現代研究表明，桂枝湯對汗液分泌有雙向調節作用，對心率、血壓有雙向調節作用，對胃腸道平滑肌有雙向調節作用。從臨床上看，桂枝湯既能治汗出過多，又能治無汗；既能治心動過速，又能治心動過緩；既能治高血壓，又能治低血壓；既能治便秘，又能治腹瀉。凡此種種，都是桂枝湯「和解」作用的體現。《刪補名醫方論》云：「以桂、芍之相須，姜、棗之相得，借甘草之調和表裡陰陽，氣衛營血，並行而不悖，是剛柔相濟以為和也。」[19]可見桂枝湯並非一般意義上的辛溫解表發汗之劑，與麻黃湯、大小青龍湯不能相提並論，其取汗系虛人感邪，營衛不和，寓祛邪於扶正之中，寓調和於取汗之內。

另外，桂枝湯還有溫中補虛及溫經活血的功效。桂枝加芍藥湯、小建中湯、黃芪建中湯、當歸建中湯等都以桂枝湯為基本方，均因桂枝湯具有溫中補虛的作用。而桂枝新加湯、桂枝芍藥知母湯、當歸四逆湯諸方，皆取桂枝、芍藥溫通血行、活血和絡的效用。

章楠謂桂枝湯：「此方立法，從脾胃以達營衛，周行一身。融表裡，調陰陽，和氣血，通經脈。」[20]桂枝湯作用多端，歸入解表劑，確有以偏概全之嫌。但若歸入和解劑或溫里劑或補益劑，以偏概全的問題同樣不能解決。而且也不可能同時歸入幾類方劑。權宜之計，以仲景反覆指出其「汗」「表」而言，從尊重經意出發，似仍以歸入解表劑為妥。但需要強調的是，我們不能因為將其歸入解表劑，而忽視其他方面的功效及主治，必須重視其和解特點及溫中補虛及溫經活血的作用。

6．關於煎服法

對於解表葯、解表劑，都強調要武火急煎，煎的時間要短。如果煎煮時間長，會使藥性揮發，藥效降低，甚或藥性改變。桂枝湯是解表劑，但張仲景確定的桂枝湯煎煮是微火慢煎。「以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。」用微火煮，七升水煮成三升，也即蒸發近四升水，說明煎煮的時間較長。桂枝湯微火慢煎的問題值得我們重視。

「服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許。遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。」之所以要服熱稀粥及溫覆，恐亦與患者脾胃虛寒體質有關。

「若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間。半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。」現代臨床服中藥，不管病情之輕重，千篇一律地一日服兩次，對照張仲景強調的服藥要求，就有很大的差距。

「禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。」這種忌口，雖然對其他病證有普遍的指導意義，但其附於桂枝湯後，還有其特殊的用意。桂枝湯證患者脾胃虛寒，運化能力低下，所以要忌服上述生冷粘滑等不易消化的食品。

註：小括弧內阿拉伯數字為《傷寒論》條文序號，中文數字為《金匱要略》條文序號。

參考文獻

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[20] 章楠．醫門棒喝[M]第1版．蠡城三友益齋精校石印，1909．3

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趙鳴芳，南京中醫藥大學教授，中醫學博士，六代中醫世家傳人，中華中醫藥學會會員，中國中醫藥學會仲景學說專業委員會委員，江蘇省經方研究委員會副主任委員。長期致力於經典方葯應用規律研究，集30年臨床，在使用經方治療各科疑難病症方面積累了豐富經驗，多次受邀出訪德國、法國、新加坡、香港、澳門等國家和地區進行講學和臨床診療。

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