姚焰：治療血管迷走性暈厥新方法-左房去迷走化消融

1. VVS診療現狀

血管迷走性暈厥（VVS）是臨床最常見的暈厥類型，大約佔門診暈厥患者的三分之二。雖然其本身不具有致命性，但對患者生活質量的影響堪比心力衰竭，嚴重摔傷的病例並不罕見。導致VVS的誘因很多，包括長時間站立、體位改變、藥物、溫度、飲酒和情緒變化等。我國男性VVS患者以夜間排尿為最常見的誘因。

導致VVS的機制尚不完全明確，從傾斜試驗來看，因下肢血流淤滯、回心血量下降，使得交感張力和心室收縮力增高，過度刺激左室壓力感受器，導致迷走神經活性增強，反饋性地抑制交感神經，最終導致外周血管擴張，血壓下降和（或）心率減慢，心排出量減少，大腦驟然缺血，繼而發生暈厥，此即經典的Bezold-Jarisch反射。

目前，VVS的診斷主要靠誘因和臨床表現，傾斜試驗因陽性率相對不夠高而只能作為參考，不過可以根據傾斜試驗結果分為血管型、心臟抑制型和混合型。目前的治療方法中，物理鍛煉效果較差且依從性低，藥物治療中僅米多君和甲氧胺福林有明確效果，但副作用大。起搏器中僅具備交感張力感知的閉環（CLS）起搏器具有預防暈厥的效果，但其經濟負擔和心理壓力極大地制約了其普及應用。

2. 阜外新方法：左房神經節叢導管消融

阜外醫院自2005年起嘗試對頻繁發作暈厥的VVS經心內膜進行左房神經節叢導管消融。頭兩例患者均為陣發房顫合并頻繁VVS，左房線性消融術式恰好覆蓋最常見的四個神經節叢（LSGP、RSGP、RIGP和LLGP）所在部位。為提高療效，防止前述的心房神經支配恢復，我們採用了相對較大的功率，以每個神經節叢消融直至迷走反射消失或基本消失作為消融終點。

隨訪效果令人滿意。在擴大的系列中，61例患者在最長10年的隨訪期間超過91%未發生暈厥。消融後無效的幾例患者，在術中均未尋找到有消融反應的神經節叢位點。近年我們採用心率減速力（DC）作為新的自主神經張力評價手段，發現消融成功組患者，其術後1年總DC、晝間及夜間DC均保持降低，提示迷走張力較低。

以上結果先後於《循環：心律失常與電生理學》（Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology）及《美國心臟協會雜誌》（JAHA）發表，近年來國內外均有報告證實此種術式的效果。本人2016年和2017年亦兩次應邀在歐洲成功進行了VVS消融現場演示，並在美國心律學會（HRS）2016年會上作了專題報告。

圖1. 左房主要神經節叢的位置和消融LSGP的迷走反射。圖中紅色方框對應所指的部位為常見的幾個左房神經節叢位置。下方心電圖可見消融LSGP時1例患者出現長達4秒多的竇性停搏，提示消融神經節叢導致迷走反射。

3. 疑問待解，繼續深入擴大研究

值得注意的是，部分患者在隨訪期間複查傾斜試驗恢復為陽性或弱陽性，但臨床上不再有暈厥發作。考慮到VVS的發作部分與精神及心理因素相關，故不能完全排除導管消融術帶給患者的心理暗示作用，但也很難想像心理作用可持續長達十年之久。

另一方面，根據歐美共識，傾斜試驗不被認為具有評價療效的價值。左房神經節叢消融後是否有自主神經纖維"芽生"式再分布，以及在多大程度上抵消療效，值得進一步研究。但無論如何，迄今的臨床隨訪結果令人鼓舞，證明左房去迷走化消融對多數患者是有效的。增加對其他部位、例如右房自主神經纖維的消融，是否可增強其去迷走效應，也是值得探討的課題。

最新的相關國際指南尚未列入本項技術，而將對患者的安慰和宣教作為VVS的主要臨床處理策略。顯然，這需要我們對此種療法的機制、策略與遠期療效進行深入研究，擴大樣本量，建立操作規範，以推動其在臨床的應用。

專家簡介

姚焰教授，現任國家心血管病中心、中國醫學科學院阜外醫院心律失常中心副主任及二病區主任，獲國家"百千萬人才"和"突出貢獻中青年科學家"稱號。因在房顫、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）室速、Brugada綜合征、血管迷走性暈厥、全三維電生理模式等領域的創新性成就而享有較大國際影響，迄今已應邀在歐美亞太十餘國講學及手術演示，接受各國來華學習專家近百名。

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編輯 王雪萍┆美編 柴明霞┆製版 田新芳

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