關於糖尿病足潰瘍，您需要了解的幾點臨床經驗

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大約10％的糖尿病患者會出現足潰瘍，只要潰瘍持續存在，細菌感染侵入和繁殖而加重，嚴重者導致截肢。本文講述了關於糖尿病足潰瘍診治過程中的一些經驗，希望對各位臨床醫生有所幫助。

糖尿病足潰瘍是嚴重的健康問題。美國的統計數據表明： 6％～10％的糖尿病患者因為足病而住院，而且這部分患者的住院日佔了全部患者住院日的1/4。大約10％的糖尿病患者會出現足潰瘍，只要潰瘍持續存在，細菌感染侵入和繁殖而加重，嚴重者導致截肢。糖尿病足潰瘍的治療費用相當昂貴，包括藥物、清創和敷料，住院、截肢和康復、安裝假肢等。

經驗一：易發潰瘍的部位？

糖尿病足病由神經病變和周圍動脈粥樣硬化所致，長期血糖異常導致神經損害。大概10％的糖尿病患者在診斷時就合并神經病變，而10年以上病史的糖尿病患者神經病變佔50％以上。

跖骨為什麼是足潰瘍多發部位？當存在運動神經病變時，足的運動和位置覺異常，神經信號不能傳導到控制骨和關節位置的小肌肉上。因為足的形態變化，韌帶不能以直線的狀態拉緊關節，畸形會加重。這就是夏科關節。爪形趾是因為屈肌被拉緊，足趾不能完全接觸地面或者負重。當向前邁步時，跖骨頭變成主要的著力點，因此這個地方是潰瘍多發的位置。第1和第5跖骨皮下也是潰瘍多發區域。當畸形加重，患者發生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的搖擺樣畸形。

足部皮膚乾裂的位置易發潰瘍自主神經病變導致血管收縮和舒張異常、皮膚乾燥和汗腺分泌異常。皮膚容易出現龜裂，易導致細菌感染。因此足部皮膚乾裂的位置常為潰瘍的位置。另外，因為鞋子不合適導致的潰瘍常在足趾尖和兩側，患者常合并足趾的關節炎和關節活動受限，足背和足趾尖的潰瘍常由於爪形趾，穿寬大的鞋子可以預防。足跟潰瘍常見於年老體衰的患者，特別是合并脛後動脈病變者。

經驗二：ABI檢查安全方便

許多糖尿病患者發生下肢血管病變，因此內分泌科醫生要檢查患者的下肢血管搏動情況。如果患者下肢血管搏動不能捫及，他們應該接受非侵入性血管疾病的評估。對於糖尿病足潰瘍患者在進行清創前檢查足部血管搏動很重要。

應用聽診器和多普勒聽診器進行下肢血壓測定，計算踝肱動脈壓指數（ABI）。ABI正常範圍是0.9～1.1。間歇性跛行患者ABI常低於0.7。靜息痛的患者ABI大約0.4。當出現組織壞死時，ABI為 0.1～0.3。糖尿病患者常有假性ABI增高。這是因為動脈合并嚴重的鈣化。這時單純應用ABI指標可能會影響嚴重血管病變的診斷，必須採用其他的評價血流的方法。對於糖尿病患者，足趾血壓能夠比較好地反映疾病的嚴重程度。但是有些地方沒有那麼細的袖帶測定足趾血壓。動脈波形和脈搏波檢查是有意義的。ABI正常而血管波形異常反映了血管硬化和嚴重阻塞。在下肢血管鈣化病變時，多普勒血管超聲檢查判斷血管阻塞是十分準確的。有些中心基本靠超聲檢查來確定下肢血管病變。

經驗三：X光片診斷深部感染

X光片可以確定骨髓炎，但是在骨髓炎發生3周以內，X光片可能不明顯。因此，「正常的」X光片可以確定是無骨髓炎或者骨髓炎發生在3周內。很難確定X光片變化是由於以前的清創還是骨髓炎的變化。骨掃描可以反映炎症或者是血流增加，對骨髓炎的診斷不特異，因此在確定骨的感染上價值有限。放射免疫標記的白細胞掃描可以用來確定骨受累，但是比較昂貴，並有許多假陽性和假陰性結果。磁共振掃描在骨髓炎診斷中不準確，而且比較貴。一個不昂貴的篩查方法是用棉簽探測，如果可以探到骨質，大概85%的患者是骨髓炎。清創確定骨髓炎是否存在也是有意義的。

經驗四：細菌培養要得法

感染在糖尿病足潰瘍患者身上經常存在。如果感染存在，應該存在以下五個徵象，即足部發熱、腫脹、紅、觸痛和疼痛。但是在一些患者中以上表現不一定存在，例如口服皮質激素或免疫抑制劑的患者。即使沒有正常的局部感覺，許多患者仍然感覺局部疼痛。

清創對於發現感染是有幫助的，當壞死組織被清除，可以發現黃色的分泌物。這時必須進行細菌培養，但是要注意對於乾燥傷口和潰瘍表面拭子塗抹的常規培養來決定是否為蜂窩組織炎是不準確的。乾燥潰瘍傷口培養出的細菌通常是皮膚細菌，而不是引起組織內感染的細菌。膿液的培養和清創的深部組織培養對決定感染細菌是有幫助的。

經驗五：減輕潰瘍局部壓力很重要

促進潰瘍癒合除了清創和保持創面濕潤之外，還要減輕潰瘍局部壓力，尤其是對於潰瘍多發的前足掌部位。全減壓的技術包括應用拐杖、輪椅等。需要走路的患者應用特殊的鞋子，例如半鞋，可以保證患者潰瘍局部不受壓並且能夠穩定。患者可以穿矯形鞋、糖尿病鞋，或者加上放置在膝蓋上的能夠負重的帶子。此外，血糖控制情況和患者的營養狀況也很重要，比如缺乏維生素A和B族維生素、維生素C等不利於傷口癒合。

此外，糖尿病足的治療需要多個科室的協同作戰，比如血管外科、骨科、超聲科等共同應對，如果醫院缺乏相應的技術和治療團隊，應要求患者及時轉診，以免延誤感染控制，耽誤病情。

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