由希波克拉底的荒唐說起——子宮脫垂治療的前世今生

編者按：盆腔器官脫垂（POP）是影響中老年婦女生命質量的常見疾病，隨著社會人口的老齡化及生活水平的提高，盆底功能障礙是廣大女性朋友不得不面對的一個問題。既往國外流行病學顯示，大概有30%-40%的女性在一生當中都可能會面臨著盆底功能障礙，其中最常見的就是子宮脫垂和尿失禁。針對子宮脫垂的手術問題，有幸採訪到自由執業婦產科醫生、沃醫婦產名醫集團聯合創始人、首席醫療官康楷教授。由他首創的「腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術」是一種安全、有效、簡單，而且幾乎沒有異物困擾的手術方式，給婦產同道以及患者帶來更多的選擇。

為什麼子宮脫垂這個疾病越來越受到重視？

關於子宮脫垂不同的歷史階段人們有著不同的認識，比如早在2000多年前，希波克拉底認為，子宮脫垂是由於老年女性性生活缺乏，子宮缺少了精液的滋潤，「獸性大發，想往外跑」，這是很樸素的理解。他們採用什麼辦法呢？用一種大小合適的石榴塞進陰道里，將其堵住，其實就是最原始的子宮托。事實上，從人類直立站起來開始，器官就可能在重力作用下會落下去，特別是女性肩負著人類繁衍的重任，生理結構上具有特殊性，隨著年齡增加，盆腔盆底支撐結構的薄弱，子宮脫垂會越來越多見。隨著社會人口老齡化的到來，盆腔器官脫垂必然會成為常見病、多發病，嚴重影響婦女的身心健康。

子宮脫垂術式花樣繁多，好的術式需要具備哪些特質

到目前為止，子宮脫垂手術方式有近60多種，這麼多手術方式，恰恰也說明了一個問題，就是我們還沒有找到一個真正完美的手術方式。我們認為一個好的手術方式，它應該具備四個原則：

第一，有效，一個無效的手術，給患者帶來的是更大的傷害。

第二，安全，希望手術帶來的損傷是最小的。

第三，簡單，手術不能搞得很複雜，全世界就幾個人能做，那就和廣大醫務人員懸壺濟世的情懷衝突，好的手術方式應該是能夠讓更多醫務人員容易掌握的。

第四、更少的異物。比如新型盆底重建手術需要將特殊設計的軟性聚丙烯網片植入盆底，以重建盆底的支撐力。由於補片採用的聚丙烯材料，可能出現網片侵蝕（發生率高達3%～11%，甚至20%）、暴露，性交困難，新發膀胱過度活動及排空障礙，排便困難，網片排異等較難解決的遠期併發症。2011年FDA也就此提出了警告，異物應該是越少越好。

盆底修復術式的思路面面觀

我們可以把盆底想像成是一個穹窿，就似平時野營時搭的帳篷，帳篷周圍的支撐結構薄弱了，它就會塌下來，而子宮就像帳篷頂上的吊燈，也會隨之掉下來。

「堵」：在最早，希波克拉底他們用的是石榴去堵，當然，現在也有子宮托，它也是一種有效的辦法，但並不是所有的患者都適用。曾經有一個80多歲老年病人，很多醫院都不願意給她做手術，建議戴子宮托，她說上、取子宮托簡直要了她的命，因為老年人陰道已經萎縮了，用子宮托非常痛苦。陰道縫閉也是一種堵的辦法，包括全縫閉和部分縫閉，但從此讓患者喪失了性生活的可能性，並且手術後再次脫垂的可能也是存在的。

「補」：讓它變得更結實，也是原來比較流行的，加補片固定術，優點是效果非常可靠，缺點就是補片是一個比較大的異物，後期容易出現侵蝕、暴露等風險。

「吊」：帳篷垮了以後，我們去找一根堅實的繩子，找一個堅固的地方，把它吊起來。比如現在比較流行的腹腔鏡下骶棘韌帶固定術，將子宮切除，陰道前端縫在一個補片上，再把這個補片用弔帶吊在骶骨上，骶骨是很堅固的，這根繩子也就是那根補片也是很堅固的，它相當於是一根繩子把它吊起來。

腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術的原理

我們最初的想法也是「吊」，不同點是用子宮來吊。

子宮本身是一個非常強壯的器官。美國婦科內鏡學會主席CYLIU教授、是美國婦科內鏡學會的創始人，也是終身名譽主席。他有一個很大的貢獻，就是研究骶韌帶，通過牽拉新鮮屍體的骶韌帶，看多少磅才能把它拉斷，事實上，骶韌帶非常堅韌，可以承受30磅以上的力量。我與他交流的時候問：「你說能把子宮拉斷嗎？」他說：「這個可能沒有什麼人能拉斷，只有特殊的大力士才能把它拉斷」。平時手術，很多人就會把子宮切掉，我們認為只要子宮沒有宮頸癌，子宮內膜癌等病變，可以充分利用子宮的堅韌性，把子宮往前拉。將腹直肌以及腹直肌前鞘，作為與子宮連接的支撐體，而懸吊體就用子宮。簡單的說就是將子宮縫到腹直肌以及腹直肌前鞘上。由於腹前壁沒有什麼重要的血管和臟器，相對於往後方的懸吊會更加安全。

粘連可以更牢固：幾乎每一個婦科醫生做腔鏡手術時，都可以遇到過一些曾經做過剖宮產的女性患者，其中少部分子宮疤痕部位就粘在了腹前壁，這樣的女性是不容易發生子宮脫垂的。我們的手術方式就是通過在子宮前壁漿膜層燒灼，通過縫合讓患者子宮與腹前壁緊貼，術後形成緻密粘連。現在我更主張的是用一些特殊縫法，比如背帶式的縫法，把子宮變得更堅韌，更牢固地貼在腹直肌和腹直肌前鞘。將它粘上去之前，我會燒灼子宮前壁，以利以後形成粘連，就相當於讓子宮抱住了一棵大樹。手臂就是我們的縫線，時間久了，不一定很牢靠，我們給它「刷一點膠水，黏合劑，讓它粘上去」，具體就是我們用電刀燒灼子宮前壁，縫線把子宮前壁和腹前壁緊貼，術後這些燒灼的創面就會形成粘連。

預後及隨診效果如何

我們做此研究，有非常長的隨訪過程，我們把它設計成前瞻性的臨床研究，隨訪是嚴格按照國際上的女性生活質量標準，包括性生活、排尿，自我感受，以及客觀的一些評估來進行的。隨訪期是五年，不包括流失的患者，完成了這個隨訪的，大概有97例患者，最後得出的結論是可靠的，它是一個有效的、簡單、安全實用的方法。可以給我們廣大的義務工作者更多的選擇，也給女性朋友多一個解決疾病的機會。

沃醫集團歷經一年發展，有何感觸

醫生集團是一個新生事物，沃醫作為醫生集團的一個重要成員，今年的3月24號—3月26號做了一件破天荒的事情，就是舉辦了「全國婦產科臨床實戰培訓暨沃醫學院線下培訓會」。以前我們的學術大會都是由各大醫院，各大教學機構，各大醫學會來主辦的，而這次大會是中國大陸歷史上第一次由醫生集團主辦的一個高水平的國際學術大會，到會學員近600人。「全國婦產科臨床實戰培訓暨沃醫學院線下培訓會」更注重的是實戰、實用、接地氣。來自全國各地，包括從台灣還有從美國和韓國來的授課專家，我們都提出以實戰為主的要求，能夠實實在在的幫助基層醫生。基層醫生培養起來了，對患者是福音，患者就醫更方便更安全，同時減輕患者經濟壓力。希望通過我們的不斷努力，強大基層，真正把技術落在基層。

我們的沃醫情懷，可以總結為：「聚精英」：沃醫集團聚集了上百位最優秀的婦產科專家；「扶同道」：幫扶同道，讓基層醫生診療技術得到切實提高；「展技藝」，展示我們臨床當中，很多書上看不到的寶貴經驗，特別實用的技能。「扶基層」，真正的把我們的醫療技術，沉澱到基層去，讓我們的基層醫生速成長起來，才能夠更多的為我們的女性朋友服務，為我們的患者帶來福音。

【專家簡介】

康楷，醫學博士，原首都醫科大學附屬北京婦產醫院副主任醫師，副教授。沃醫婦產名醫集團首席醫療官（CMO）。

康楷醫生擁有近二十年的三甲醫院臨床工作經驗。尤其擅長各類婦科微創手術，能完成包括腹腔鏡下系統保留盆腔自主神經的宮頸癌根治手術（NSRH）在內的所有婦科微創手術。曾獲「第二屆中國婦產科手術視頻大賽」優秀獎、「第三屆中國婦產科手術視頻大賽」三等獎，並多次應邀在國際和全國的學術會議上進行大會發言及手術視頻展播。

2010年，創造性地發明了「腹腔鏡下脫垂子宮腹前壁懸吊固定術」，該手術具有效果確切、損傷小、沒有異物等優點，不僅受到廣大患者的歡迎，在學界也頗受國內外同道的推崇，被「十二五」國家重點圖書《女性盆腔器官脫垂手術治療學》收錄（北京大學醫學出版社，2016年7月出版）。

康楷醫生在CSCD核心期刊發表論著二十餘篇，SCI收錄7篇。曾承擔和參與包括國家自然科學基金在內的多項國家級、省部級和廳局級課題研究。獲國家發明專利3項。

現任國家衛生計生委內鏡與微創醫師定期考核專家委員會婦科內鏡微創技術推廣專家委員會委員、中國醫師協會婦產科醫師分會第二屆委員會婦科專家委員會委員、《中國實用婦科與產科雜誌》特邀編委等學術任職。

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