臨床醫學教育「精英化」改革為何遇冷？

【文/觀察者網專欄作者鄧鉑鋆】

辛苦學醫5年卻成為不了受人信賴的醫生，一直是我國醫學教育的痛點。為此，國家大力開展了以醫學教育精英化和「醫師規範化培訓」為代表的一系列改革措施。

2017年7月11日，國務院辦公廳發布了《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》。根據《意見》，為提高生源質量，國家將適度鼓勵部屬高校擴招，臨床專業逐步實現一本招生，培養基層衛生人員的中專、高職專業將逐步停招或限招。《意見》把臨床專業的培養重點放在臨床一線人才，提出努力發展培養臨床型人才的5年制本科專業，控制注重培養科研型人才的8年制直博專業。在注重學歷教育的同時，臨床技能培養也被視作重點，以「5+3」（5 年臨床醫學本科教育+3 年住院醫師規範化培訓或 3 年臨床醫學碩士專業學位研究生教育）為主體、「3+2」（3 年臨床醫學專科教育+2 年助理全科醫生培訓）為補充的臨床醫學人才培養體系將基本建立。

有道是「技不壓身」，然而由於種種原因，理應受惠改革的醫學人才卻對醫學教育日趨「精英化」並不領情。這類矛盾尤其反映在規培領域。

每逢國家出台新的規培要求，醫學新丁們總是哀嚎遍野，甚至一些負能量和謠言伴隨著情緒發泄迅速的傳播。這究竟是什麼原因呢？

為什麼要規培

2008年深化醫改工作以來，針對居民突出反應的「看病難」、「看病貴」，重要的一項任務就是重建分級診療制度。國家希望解決當前居民盲目就診造成的醫療資源浪費，讓居民按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診和雙向轉診。

分級診療工作的難點，就是各級醫療機構臨床水平差距懸殊，居民長期以來對基層醫療機構缺少信任，以及基層醫療機構難堪重任。這一局面的形成有一定歷史原因。

1949年，我國僅有50萬名衛生專業人才，新生的共和國短期內迫切需要一支至少300萬人規模的衛生人員隊伍。1950年10月1日，政務院公布施行《關於改革學制的決定》，除保留部分院校的6年制醫學本科，把當時各醫科院校5~7年（含預科）的學制統一為大學本科學制5年，大量發展3年制專科。1952年，國家實施院系調整，通過合并和新組建一批院校，加大人才培養規模。

學制改革後，臨床醫學專業在課本理論知識學習以外的臨床實習學制僅為一年，掌握的臨床技能知識較為有限。建國前，一些院校和高水準醫院參照英美國家，規定求職的新醫生必須在大學附屬醫院或高水準醫院的各個學科輪轉學習，達到一定標準方可正式錄用；一些院校要求畢業生在母校附屬醫院鍛煉臨床能力。客觀上，不管這些學生日後去向如何，都在這一早期的住院醫師規範化培訓中鍛煉了臨床技能。這些傳統在學制改革後逐漸荒廢，醫科生畢業服從國家分配到各級醫療機構，在工作中繼續深造臨床能力。由於各醫院的業務水平、專業側重、職能定位等客觀條件的約束，造成了臨床診療活動「千院千面」，醫生的能力和水平相當程度上取決於所在醫院的條件，嚴重影響了醫療隊伍的整體素質的提高。

進入20世紀80年代，經濟進步導致群眾對高水平醫療的需求開始釋放。由於對基層醫院不信任，以「全國人民擠協和」為代表的長距離轉診和盲目就醫開始浮出水面。同時期，衛生系統逐步摸索恢復住院醫師培訓的試點工作，並在前後二十年間形成國家政策。

怎麼進行規培

2014年以來，國家住院醫師規範化培訓制度在全國各地推開。各地臨床醫學教育的學制順應改革發生了變化。當前，臨床醫學本科教育的主要模式為「5+3」制，即完成5年臨床醫學本科教育後接受3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育或3年住院醫師規範化培訓。接受住院醫師規培的學員，根據選擇專科住院醫師培訓或全科醫師培訓，通過考核後取得相應的資格，成為專科醫生或全科醫生。

根據改革，本科學歷的臨床醫學專業畢業生必須在水準較高的培訓基地醫院，輪轉參加各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的臨床工作基本訓練，取得合格資質後方可從事臨床工作。在規培期間，學員應當考取醫師證。合格結業的學員獲得《住院醫師規範化培訓合格證書》，符合條件的還可以申請專科學位，這就是所謂的規培學員「三證合一」。一些院校的臨床醫學研究生教育與規培結合，學生畢業時在「三證」基礎上多獲得一紙研究生畢業證，即「四證合一」。

根據2016年1月公布的《關於開展專科醫師規範化培訓制度試點的指導意見》(國衛科教發〔2015〕97號)，「5+3」培養結束後還有「X」。想在大醫院做「分工更細」的專科醫生，比如神經內科、泌尿外科等，就要在住院醫師規範化培訓結束後，進入亞專科規範化培訓基地繼續學習，這被稱為「5+3+X」。依據各專科培訓標準與要求，「X」的培訓年限一般為2-4年。當前，「X」階段的規培沒有強制性，

神經外科、呼吸與危重症醫學和心血管病學3個專科率先啟動了專科醫師規範化培訓制度試點。

醫科生和規培的矛盾在哪裡

規培有利於醫生技能的發展，有利於醫生實現自身價值，是一件好事。現在醫科生和規培的矛盾主要集中在待遇上。畢竟，精英化教育需要有精英式的待遇，不然誰願意為了過苦日子付出努力？

目前，規培學員的待遇主要由國家財政補貼、委培單位工資、規培基地補助三部分組成。國家對規培學員的補貼是每人每年3萬元，這筆錢有三分之二用於補貼學員生活，但是個別地區仍需加強落實。對於沒有找到工作或是老闆小器的學員來說，委培單位工資的收入就沒有了。規培基地補助各地執行情況不一。

儘管國家衛計委新聞發布會上介紹了新疆喀什地區第一人民醫院第一年的本科住院醫師月收入可以達到4300元以上（當地房價3000元/平方米），廣西百色市右江民族醫學院附屬醫院培住院醫師月收入可以達到5000元，但是現實中許多學員的待遇到不了這個水平。很多大城市的規培學員月收入在2000~5000元區間，只有財大氣粗的深圳給了有博士學位的規培學員10萬元年收入。

當前，我國醫務人員待遇水平偏低。規培學員新人給醫院帶來的利益少，待遇更微薄。學員名義上是在學習，實際上從事著低年資醫生的工作，承擔了大量的值班，勞動工時長，小時薪酬低。現在的年輕人成家立業的負擔很重，自己在醫院裡當低收入、長工時、壓力巨大的學徒工，眼看跟自己素質相當的同齡人升職、加薪、迎娶白富美，心態自然不平衡。規培制度一再完善，不斷的延長醫學人才的求學歷程，挑戰了一些人對學醫成本的心理預期。於是新規頒布，有一些人學著電影《無間道》的台詞感慨「三年之後又三年」。

由於規培醫院業務繁忙，為保證工作效率和臨床安全，同時不排除私心，一些醫院存在規培流於形式，上級醫生「不放手」的情況。很多學員抱怨規培只學會了寫病歷和貼化驗單，發牢騷「別處培完啥都會，這裡培完都會啥?」一些醫科畢業生由於對規培前景不樂觀。

當前，專業碩士與規培並軌已成定局。選擇這一培養模式的醫科生在完成培養後可以拿到規培證和學位證，成為醫生。但是，我國仍然存在大量的臨床醫學專業的科研型碩士。他們畢業後大概率還是要在臨床擇業，要面臨多花三年時光補上規培經歷的風險。

鬧心的規培

近年來，由於對規培政策和前景不明，一些醫科生和青年醫生心理壓力較大，極易引發矛盾。

2016年1月，由於對深圳市部分培規基地遲發補貼的不滿和對國家政策的誤解，深圳市百餘名規培學員冒雨前往深圳市政府集體信訪，造成了惡劣的社會影響。經澄清，目前深圳市規培生的生活補助標準是本科6000元/月、碩士7000元/月、博士8500元/月，高於全國很多地區，深圳市給予學員的個人生活補助標準已經超過國家標準。然而深圳市物價高、生活壓力大，很多學員缺少獲得感，造成了事件的發生。

各規培基地依靠醫院開設，培養能力有限，規培名額限制較多。規培改革後，臨床七年制本碩聯讀專業畢業後還需另行規培。原本可以早就業一年的本碩聯讀學生反而比本科專業「5+3」的同學要晚一兩年就業，立即從高分入學、炙手可熱的寵兒變成了棄子。一些院校把在校七年制學生分流到「5+3」專業，另一些學校則因為教學計劃難以做出更改。昭和91年12月，「註冊醫師改革」導致「蔥大紛爭」，百餘名學生在校園內拉橫幅呼籲校方重視。很快，風波傳導至中國醫科大學、中南大學湘雅醫學院、南開大學等名校，導致遼寧省出現一例大學生集體信訪事件。所幸我國沒有社會矛盾的基礎，學生訴求得到了妥善處置，事態平息。

2017年6月，安徽省部分醫科生不滿意規培名額投放過少，前往安徽省政務中心集體信訪。安徽省相當數量的臨床專業碩士畢業生未能在畢業時取得規培證，還需再進行規培。規培錄取比例高達幾十比一，甚至省級醫院的規培名額無法滿足本院新入職醫生的需要，省級醫院的醫生需到市級醫院規陪。

醫科生不滿的頻頻暴發，已經影響到醫學教育的可持續性。2017年7月，某省爆出醜聞，中學為了獲取畢業生考入名校的名望，強迫高分但是報考名校有壓力的同學報考名校的醫學專業。因為醫學已經是名校錄取分數線最低的專業了。

規培路在何方？

黨的十八大三中全會上，以習近平總書記為核心的黨中央做出了「推進健康中國建設」這一順應國家發展需要、呼應人民群眾期盼的重要戰略部署。「健康中國」作為全面實現小康社會的具體要求和措施保障，需要一支又紅又專的人民衛生工作者隊伍確保實現。顯然，醫務人員待遇偏低，醫務人員需要自行承擔的成才成本過高，不利於人才投身醫療事業，有損我國醫療事業的可持續發展。我們不可能要求所有的醫科生像婦產科泰斗林巧稚先生當年那樣做苦行僧，為了醫學事業放棄家庭生活。有計劃的社會主義國家勞動力再生產是一件事關革命接班人培養的大事，醫務工作者作為高素質人才應當積极參与。

當前，我國深化醫改工作已經把人員經費支出佔比達到40%列入近期目標。在醫務人員薪酬體現勞務價值的改革背景下，收入分配應當適度傾向年輕醫務人員和規培學員。根據目前的醫學教育改革方向，除了臨床醫師，護理、藥師、技師、治療師等崗位正在或醞釀實施規範化培訓。解決醫師規範化培訓學員的待遇問題，對今後各專業衛生技術人才的培養都有積極作用。目前醫學新人不認可規培的主要原因是待遇，能用人民幣解決的問題就不是問題。當然，人才斷檔也是能用錢解決的問題，只是代價過高。以上海為例，筆者說的不是「運10」，是交大醫學院兒科系。停招十餘年後，交大計劃復建這個專業，發現預算過億，比白養這支隊伍十餘年還貴。

日本的住院醫師規範化培訓改革曾經引起社會動蕩，起因是規培學員抗議待遇過低。當時日本的規培集中在大學附屬醫院，醫院無法提供足夠的崗位，一些學員因此訓練不足；大批基層醫生是「無給助手」、「助手」（無薪或薪水很低的小醫生），生活清苦，上升通道窄（高級職位有限）。至2004年，日本規培學員的待遇仍在當地低保線上。時年日本進行規培改革，雖然進一步延長了規培年限，但是將大批有條件的醫院納入了規培基地範圍，打破了此前一小撮大醫院對規培的壟斷。於是日本規培學員的月收入普遍上升至幾十萬日元，這個工資水平雖然低於正職醫師，但在日本已經可以養家了。中國不能簡單複製日本經歷了幾十年發展階段形成的經驗，但是可以進行參考。

但是，政府仍然是關懷醫學新人成長的主體。《關於深化醫教協同進一步推進醫學教育改革與發展的意見》提出，「積極發揮財政投入的引導和激勵作用，調動社會、醫療衛生機構、個人出資的積極性，建立健全多元化、可持續的醫學教育經費保障機制和政府投入動態調整機制。」

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