劉渡舟教授講傷寒

作者：劉渡舟

編輯：經方全球同學會

承接上文

「若心下滿而硬痛者，此為結胸也」，倘若不是「柴胡證仍在」，而是出現心下結滿，按之石硬而硬痛的，這就變成結胸了。少陽的半表半里，半表之熱就進來了，熱與水結就成結胸了。這是個新提法，和過去咱們學的不一樣。因為「太陽病下之後，熱入因作結胸」，誤下太陽，熱入因作結胸，這是誤下少陽，是少陽之邪構成的結胸，所以跟過去那個病的來路不同。既然是構成結胸了，那沒有別的，還是大陷胸湯主之。

「但滿而不痛者，此為痞」，如果這個人心下滿，還是接著要心下滿，但是不痛，只是心下滿，「但」是局限的意思，「但滿」就是發滿，沒有其他硬、疼的問題。「此為痞」，這個就叫「心下痞」。「柴胡不中與之」，柴胡湯也不中給他了，大陷胸湯也不可以給他了，為什麼？因為這是「心下痞」，「心下痞」是由於誤下少陽以後脾胃之氣受傷，脾胃的升降之氣失調，反映在心下，心下這個地方氣的往來、交通、出入就發生了痞塞的病變，所以他的心下就痞。

另外，這個病的來路是「嘔而發熱者」，嘔都是胃氣不和，胃裡有痰，所以它構成半夏瀉心湯證的這種心下痞，這種心下痞古人就叫「痰氣痞」。「痞」當什麼講？痞者塞也，就是痞塞了，不通了，壅塞了。為什麼壅塞、痞塞？因為脾和胃的升降之氣不調，如果氣能升而升，氣能降而降，升降都正常，就不在這裡堵得慌了。現在升降不利，胃氣降，降不下去，脾氣升，升不上來，所以在這個地方就痞了。那麼為什麼在心下痞，不會到肚子去痞？因為胸屬於陽，腹屬於陰，「胸為陽，腹為陰」，心下是個夾界，在中的夾界，上不承上，下不承下，不上不下，這個地方就是陰陽交換的地方，所以這個地方發生痞塞是有道理的。

少陽之氣不和，就是半表半里之氣不和，半表半里之氣不和是從橫面上看的，是這麼來看的，半表半里之氣不和是橫面的。這是橫面的，這是縱面的。這麼來看這個地方是個半上半下，要這麼來看是半表半里，所以都處在一個陰陽樞紐的地方，對不對？所以脾胃的陰陽之氣，脾屬陰，胃屬陽，脾胃的升降之氣失調了，它的病變反應是在心下，半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯這三個方子都叫和解之法，都是「去滓重煎」之法，都是小柴胡湯的變化之法，應該看到這一點。這裡為什麼說是「柴胡不中與之也」？第一段是說的柴胡，第二段是說的大陷胸湯，底下這一句話概括來說，是柴胡湯也好，大陷胸湯也好，可是都不能吃了，為什麼？因為這個病似少陽而非少陽。堵得慌、心下痞，有點兒像少陽，但又沒有胸脅苦悶的主證，所以它非少陽。在辨證的時候，不要以為是個小柴胡湯證，它現在沒有少陽的胸脅苦悶，只是心下有點兒「悶」。似結胸而非結胸，心下有硬滿，心下硬滿有的時候也像結胸，但是它不疼痛，不是「按之石硬」，所以也不是結胸，大陷胸湯也不可以吃。應當吃什麼？應當吃半夏瀉心湯。

本文摘自《劉渡舟傷寒論講稿》（人民衛生出版社）

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