檢驗標本分析前的質量控制，檢驗標本不合格的pdca

分析前的質量控制是實驗室全面質量控制的重要組成部分和基礎，也就是說，實驗室要想獲得準確、可靠及對臨床應用有價值的可靠檢測結果，必須進行分析前的質量控制，認識和控制分析前的因素，不僅是實驗室技術人員的努力方向，也有賴於醫院臨床和護理部門的配合，它反映醫院的整體素質和管理水平。分析前的質量控制應包括臨床醫師正確選擇檢驗項目及化驗申請、病人準備、樣本採集、標本運送及標本保存，任何一個環節處理不當，均會影響檢驗結果的準確性。

病人準備和標本採集是檢驗質量保證的重要環節之一。由於病人受到各種內在和外界的影響，可使檢驗結果產生或大或小的誤差，為此檢驗前病人須作適當準備，可減少隨機分析誤差。

1、檢驗項目的種類通常可分為三類即用於篩查的試驗、用於診斷的試驗、用於治療效果及預後觀察的試驗。

2、化驗單的填寫必須保證包括患者的所有信息(包括姓名、性別、年齡、門診或住院號、科別、臨床診斷等)以及其他特定的識別號，如急診臨床用藥情況；要求檢測的項目，以及檢測項目需附加的信息，如24h尿蛋白定量應附加24h尿量，內生肌酐清除率應附加24h尿量、身高、體重等信息；申請檢測的負責人簽名；標本採集類型及採集時間、採集人簽名。

3、根據所採樣本的類型和所分析的物質而定。因為許多非疾病因素，如空腹與否、勞累或運動、體位、服用藥物等等都會影響檢驗結果。如飲酒後使血漿乳酸、尿酸鹽、己醛、乙酸鹽增加。長期飲酒者高密度脂蛋白膽固醇偏高，平均紅細胞體積增加，谷氨醯轉肽酶(GGT)亦較不飲酒的人為高，甚至可以將此項檢查作為嗜酒者的篩選檢查。

4、多數試驗，尤其血液化學、免疫學檢查，採集前應空腹12h。進餐後血漿脂肪、蛋白質、糖類有所增加。有人研究於高脂餐後2-4h采血，多數人鹼性磷酸酶含量增高，主要來自腸源性同工酶，且與血型有密切關係，O型或B型兼為Le+分泌型者增高更明顯。一般認為高蛋白質餐使血漿尿素、血氨增加，但不影響肌酐含量，高比例不飽和脂肪酸食物，可減低膽固醇含量；香蕉、菠蘿、番茄可使尿液5-羥色胺增加數倍；含咖啡因飲料，可使血漿游離脂肪酸增加，並使腎上腺和腦組織釋放兒茶酚胺。食物如含有動物血液，可引起糞隱血假陽性。故在做相應檢驗時，應對食物有一定的控制。吸收的飲食成份不僅可以直接影響測定吸光度(如TG造成的混濁)，而且也可以改變血液成份，影響測定結果，如餐後血中葡萄糖升高，脂肪餐後血中TG水平增加可持續9h，因此血脂測定應素食3天後才能採集標本，另外餐後Ca、P、Bil、UA和Alb均有統計學上的改變。

然而空腹時間過長(>16h)同樣也會影響血液中成分，如Alb、PA、C3、Tf及Glu等含量下降。過度空腹，若達24h以上，某些檢驗會有異常結果。例如血清膽紅素可因空腹48h而增加240%；血糖可因空腹過長而減少為低血糖；血脂空腹過度，甘油三酯、甘油、游離脂肪酸反有增加，而膽固醇無明顯改變。故空腹並非越長越好，近年國外有人主張膽固醇單項檢驗，不必空腹抽血。

5、標本採集前要求病人處於較好的休息狀態，過度勞累可使血漿葡萄糖、CK、AST、LD等升高；另外運動亦能引起血液成分的改變，輕度運動可以引起血糖升高，繼之引起皮質醇及胰島素的上升，許多與肌肉有關的酶如CK、AST、LD等都可在運動後出現不同程度的增加。其中以CK為主，激烈運動對血細胞亦有影響，短期運動會使淋巴細胞增多，較長期運動後出現中性粒細胞增多。長時間體力活動還可使尿素、肌酐、WBC增高，碳酸氫根減少。

6、藥物對血液、尿液成分的影響是一個極其複雜的問題，藥物可以使某些物質在體內的代謝發生變化；也可以干擾測定中的化學反應，即使同一種藥物由於所用試驗方法不同，就可以引起增加或降低兩種相反的變化。有時為了進行某項化驗，必須停服某種藥物，才能得到準確結果。因此醫生在選擇與解釋試驗時，必須考慮藥物的影響，如用大劑量青黴素，可致血AST、CK、Cre、Tp升高，Alb、Bil降低。對尿蛋白測定的影響(假陽或假陰)，用大劑量Vitc可使酶法測定血中Glu、Cho、TG的結果假性降低，排至尿中也可影響尿糖、隱血、酮體、膽紅素等測定。

7、藥物對檢驗的影響非常複雜，15000多種藥物對檢驗有干擾作用。眾所周知，抗結核葯、抗生素、抗白血病製劑、磺胺類藥物，對肝功能有大小不一的影響，甚至幾片常用藥物可以引起嚴重的藥物反應，故在採樣檢查之前，暫停各種藥物是為上策，如不可停用，則應了解可能對檢驗結果產生的影響。其他如咖啡等飲料中咖啡因是中度興奮劑和溫和利尿劑，進入人體後代謝成多種化合物，對各種分析物有影響，例如血中TG含量增加，但Cho含量降低。

8、樣本採集時間及部位對檢驗結果的影響。若對同一病人作多次測定最好每次在同一時間收集標本，便於比較，以減少人體內各分析物晝夜變化的影響。晝夜變化有內在因素(主要取決於人是在活動還是在睡眠狀態)，以及外來因素(如飲食、體育活動或其他和某一特定時間有關的活動)。血樣標本採集理想的時間是早晨7：00到8：00，尤其在目的為監測時，最後一次食物和液體攝入應在前一天下午6：00到7：00；做糖耐量試驗或餐後兩小時血糖的病人，一定要詳細告訴病人何時抽血等事宜，尿標本採集時間取決於被測定的成分。用於清除率測定或所測分析物有晝夜變異，需要24h尿標本，定時過夜尿標本或稱為清晨第一次尿標本，不僅提供腎臟濃縮能力評價，也有足夠時間產生有形成分或沉澱，隨意尿標本對常規過篩是適用的。但因其可能太稀，以致不能準確檢測分析物濃度的輕度增加。測定特殊蛋白質，以檢測和鑒別腎前、腎小球、腎小管和腎後引起的蛋白尿，清晨第一次尿標本是足夠的。病人標本的採集時間一定要準確記錄，如尿液標本超過2h即認為不新鮮。血液標本的採集部位應在同一靜脈區，通常為手臂靜脈。

9、采血體位：目前採用坐位和卧位較多，門診采血以坐位為主，住院病人以卧位為主。切記不可站位采血，因其既不安全又影響結果，它可使血中Tp、Alb、血脂、ALP、ALT、血清、Fe等均有明顯改變。體位影響血液循環，由於血漿和組織間液因體位不同而平衡改變，則細胞成分和大分子物質的改變較為明顯，例如由卧位改為站位，血漿白蛋白可因此而濃度增大，總蛋白、酶、鈣、膽紅素、膽固醇及甘油三酯等亦因站位而濃度增加；血紅蛋白、血細胞比容、紅細胞計數亦於站位時增加。由於體位的因素，不要讓病人自己到檢驗科來采血做血常規，或複查紅、白細胞計數，以避免因體位引入的誤差。

10、止血帶的使用：扎止血帶不超過1min，否則可使局部血氧含量降低，乳酸增加，pH下降。若壓迫3min後可使Bil、Cho、AST、ALP等增加5%以上，正確的操作應先紮緊壓脈帶後觀察血管走向，即時將壓脈帶紮緊，立即采血，采血動作迅速，一針見血，尤其對檢測凝血象的標本尤為重要，力爭1min內完成。

11、採樣系統的使用：血樣標本最好採用真空采血系統，這是保證質量的重要措施之一。使用真空采血系統可有效避免用錯抗凝劑，保證了血與抗凝劑比例，解決了交叉污染，防止標本溶血和加分離膠加速血清分離等有效措施。真空采血系統採集血液後，應輕輕顛倒混勻5-10次，以確保抗凝劑和促凝劑(分離膠)發揮作用。

12、正確使用抗凝劑：目前常用的抗凝劑有肝素、EDTA鹽和枸櫞酸鹽，實驗室應正確使用相應的抗凝劑，且標本採集時應注意血液與抗凝劑的比例。

(1)肝素：通常用肝素鋰，常用於血粘度測定，血氣酸鹼分析及酶學檢查。

(3)枸櫞酸鹽：通常用枸櫞酸鈉，主要用於凝血試驗(抗凝劑與血液1：9混合，過高或過低，均可影響PT、APTT的結果)，RBC沉降率試驗(抗凝劑與血液1：4混勻)。

13、血液標本採集後應儘快從采血現場運送至實驗室，如果運送距離較遠，特別是因分析物穩定性有影響，必要時可於采血現場分離出血清或血漿後再送往實驗室，標本運送過程中要注意樣本的包裝、溫度要求及處理方法等，要確保分析成分的穩定性，標本管在運送過程中要保持管口封閉，向上垂直放置，避免劇烈振動。

14、實驗室標本的接收:嚴格執行病人、化驗單及標本收集器皿的核對制度，保證無差錯。對檢驗申請單要認真審核，包括檢驗項目、病人現狀及用藥情況記錄，以及標本容器上的詳細信息、採集時間及採集者的簽名等，24h尿液收集要有真實時間記錄及總量記錄。收集標本應符合要求，簽收人員應逐一檢查標本的質量，避免空管或血少現象或嚴重污染等，對不合格的但可以接受的樣本，簽收人員記錄標本的缺陷並作好臨床解釋工作，對於諸如空管等不可接納的樣本，簽收人員應拒絕接受，同時註明拒收原因，並通知臨床重新採集標本。

15、標本的準備處理：全血標本應儘快送檢，必須注意是否存在干擾血凝塊。這些血凝塊指血的部分凝集，它將影響全血細胞計數和凝血試驗結果。血清(漿)標本全血採取後應儘快自然地使血清(漿)從與血細胞接觸的全血中分離出來。一般應於采血後2小時內分離出血清或血漿，以防止血細胞內外多種成分發生變化。血清標本離心前一般要先自行凝集，所等的時間包括凝血和血塊收縮時間，通常這個過程大致要30分鐘，加促凝劑時凝集可加快，切勿用竹籤剝離凝血塊，因人為剝離會誘導溶血，產生結果偏差。血漿標本的最大優點在於及時檢測，而不需要等到血液凝固後檢測，而且可以避免血液凝固引起的輕度溶血所導致的錯誤。另一方面血漿標本可避免血凝過程中RBC和PLT釋放鉀離子和酶，使得鉀離子和部分酶增高，另一方面血清標本由於缺乏纖維蛋白原，而使血清總蛋白較低。

16、血清或(血漿)標本的處理方法：標本的離心。離心全血需2000g(相當於4000rpm/min)，離心時間為15min。相同時間增加相對離心力或增加離心時間，將引起溶血。

17、溶血標本的處理：溶血可導致RBC內多種成分的釋出，引起對測定方法的干擾。Hb的釋出，可引起間接的干擾，因Hb在波長為431nm和555nm處有光吸收，若被測物選用與之相近波長作比色分析時，可導致假性增高。處理方法：輕度溶血，同時作血清空白；嚴重溶血，重留樣本。RBC內含量高的血液化學成分在溶血後，這些化學成分在血清中濃度就會增高，避免用溶血標本測定在RBC內含物高的化學成分。如鉀、ALP、AST、Bil、CK、LDH、ACP等。

18、乳糜標本的處理：高脂血症的病人往往可導致乳糜血，為了不影響檢測，應對乳糜血進行澄清。具體方法如下：血清和(或)血漿與氟利昂以1：1在玻璃試管中混合。氟利昂在血漿和(或)血清下層，180℃顛倒試管3min，使充分混合。然後3000g離心6min。上清液為澄清的血清，中層含沉澱的脂蛋白，下層為多餘的氟利昂，澄清過程可重複多次而不影響酶的活性和底物。

19、膽紅素(黃疸)標本的處理：膽紅素標本可以直接或間接地引起分析項目結果的改變，直接改變是因膽紅素血清(或血漿)標本對光的吸收，而導致部分項目的假性增高，間接影響是膽紅素的干擾作用，如膽紅素對血清肌酐測定的干擾。處理方法前者作空白對照，後者進行干擾試驗消除恆定誤差。

20、尿液標本從流取到檢驗應在2小時內完成，如不能及時送檢分析，必須加防腐劑，細菌檢查標本應採用消毒容器，防止細菌污染，能在床邊接種的標本最好在床邊接種。

21、因分析不能立即進行或分析後需要重新檢測，樣本需要保存。

短期保存：全血細胞計數(不包括分類)所用EDTA抗凝血可在室溫下保存24h。分類計數、塗片應在標本收集後5h內完成。如果用血細胞分析儀對血細胞分類，根據所用的不同的分析系統，標本保存都不應超過8h。用於APTT與PT的枸櫞酸抗凝血漿，可在室溫下保存8h。應在3h內測定凝血因子活力，而且血漿必須始終在4～8℃保存。用於檢測酶或底物的血清或肝素抗凝血漿可在4～8℃保存一周，但酶對LDH和ACP例外，因LDH活力對冷不穩定，ACP只在酸性條件穩定，底物TG例外，因為內源性脂肪酶可分解TG為甘油。用於免疫球蛋白和特異性抗體測定的標本，4～8℃可保存一周。如果不超過25℃，標本普通的郵寄是可以的。用於激素和腫瘤標記物測定的標本在室溫下，類固醇激素是比較穩定的，可保存3天；通常也適用於腫瘤標誌物。如果多肽激素不能在當天分析，應該深冷凍，尤其是不穩定的ACTH、腎素、血管緊張素、胰島素、生長激素和降鈣素。

長期保存：長期保存要求保存溫度低於-20℃，溶解必須緩慢，在4～8℃過夜或在水浴中不斷攪動。通常在溶解中形成濃度梯度，所以分析前必須充分混勻，必須注意試管底部的沉積物，它們可能由冷球蛋白、異型蛋白或冷沉澱纖維蛋白原引起，如果必要，這些沉澱通過加熱重新溶解。

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