乳腺癌手術並非都要「清掃」淋巴

【把脈】

作者：曹旭晨 王欣（天津市腫瘤醫院乳腺腫瘤一科主任、副主任）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤。世界癌症研究中心公布的全球癌癥狀況最新估計資料顯示，目前全球女性乳腺癌每年新發病例達168萬，每年約有52萬名女性因乳腺癌死亡。研究發現，歐洲、北美及大洋洲是乳腺癌的高發地區。我國該病的發病率雖遠低於歐美髮達國家，但發病率的上升速度卻顯著高於後者。

一直以來，手術是治療乳腺癌的重要手段。手術一直沿著「切除盡量少的組織，達到最大治療效果」的規律，循序漸進地發展。縱觀乳腺癌手術100多年的發展歷程，手術方式經歷了經典根治術（切除全部乳腺、胸大小肌及腋窩淋巴結）、改良根治術（切除全部乳腺及腋窩淋巴結，但保留胸大小肌）及保乳手術，在確保治療效果的前提下，逐步減少手術切除範圍，改善了患者的生存質量。然而，在腋窩的手術處理方面，卻一直遵循著腋窩淋巴結清掃的治療理念，發展相對緩慢。

腋窩淋巴結轉移狀況，是判斷乳腺癌預後和指導輔助治療選擇最重要的病理指標。時至今日，腋窩淋巴結清掃術仍是評價腋窩淋巴結狀態的最準確方法。然而，該手術也是造成上肢水腫、疼痛、感覺及功能障礙等併發症的主要原因。如今，隨著早期乳腺癌檢出率的提高，腋窩淋巴結陰性乳腺癌已佔新發病例的60%以上，因此，給所有患者進行腋窩淋巴結清掃，則僅有少部分人獲益，大部分是接受了過度治療。

20世紀90年代，出現了一種微創、能夠高準確度的檢測腋窩轉移的方法，即前哨淋巴結活檢術。前哨淋巴結的概念最早在1960年被提出，是指某個器官、區域組織淋巴液迴流時，首先到達的第1站淋巴結，這也是大部分腫瘤發生淋巴結轉移時，最先受侵犯的淋巴結。通過對該淋巴結的檢出和病理檢查，可以推測整個區域淋巴結的轉移情況。通俗點講，前哨淋巴結類似於戰場上的前沿陣地，如果前沿陣地都沒有交火，那麼後方部位必定安然無恙；反之，如果前沿陣地已經開火，那麼後方部位也有可能受到波及。同理，若前哨淋巴結未被癌細胞侵犯，則推測整個區域淋巴結未受累，也就不必行腋窩淋巴結清掃；如果前哨淋巴結受累，則認為整個區域淋巴結可能受到癌細胞侵犯，需要行整個腋窩淋巴結清掃。醫生可以通過前哨淋巴結的受累情況，決定下一步的手術範圍。

2015年《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範》中明確指出，根據目前國內外已有大量的臨床試驗的數據，乳腺癌前哨淋巴結活檢是一項可以使腋窩準確分期的活檢技術，前哨淋巴結活檢可準確評估腋窩淋巴結病理學狀態，對於腋窩淋巴結陰性的患者，可安全有效地替代腋窩清掃，從而顯著降低手術併發症，改善患者的生活質量。NSABPB32試驗是迄今為止入組人數最多、最具權威性的一項III期、多中心、前瞻性隨機臨床試驗。經過長期隨訪，前哨淋巴結活檢組與腋窩清掃組在患者生存率方面並沒有差異。

雖然前哨淋巴結活檢因其安全、有效、併發症發生率低等特點，得到世界範圍內的廣泛認可，卻依然存在一些爭議和亟待解決的問題，例如前哨淋巴結假陰性問題，新輔助化療後前哨淋巴結活檢可行問題等。但不管怎樣，隨著乳腺癌前哨淋巴結活檢研究的不斷深入，越來越多的相對禁忌證轉化為適應症。我國前哨淋巴結活檢術雖然起步較晚，但發展迅速並取得了重要成果，相信未來會有更多患者受益於此。對於醫生來說，如何減少併發症，提升患者生活質量，提高生存時間等，是不斷努力的目標。

《光明日報》（ 2017年07月15日 10版）

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