附子瀉心湯的臨床應用259期

今日練習

趙某，男，55歲。

患者周身水腫，腰以下為甚，小便短少，症已有半年余，曾以溫補脾腎之法治之不效。

初病時，因咳嗽而後出現腫脹，目瞼腫如卧蠶，面色黧黑而亮，腹脹大，下肢腫，按之凹陷成坑，大便干。舌苔黃白相雜而膩，脈弦滑。

處方：__湯。

服藥一劑後，如釋重負。第二日，腫脹開始消減，服三劑葯後，其病竟霍然而愈。

答案下期公布

上期答案：附子瀉心湯

註：答案非唯一，僅供參考

上一期：火熱痞醫案【258期】

上期原醫案

佟某，女，26歲。

患大便乾結，數日一次，腹不滿，牙床腫痛，口腔潰爛，口渴欲飲，小便黃赤。

至午後日暮之時則頭面烘熱而赤，此證每月一發，多在月經來潮之前，病已一年。

始以為胃腸燥熱，欲投以調胃承氣湯。待視其舌，舌質淡嫩有齒痕，苔白潤，脈沉。

舌脈與證不合，分明有陽虛之徵，於是又仔細詢問，方知平素形寒肢冷，汗出惡風，且心下痞，月經提前，量少而色黯，伴腹痛。

此屬上熱下寒證。制附子12克（水煎煮），大黃、黃連、黃芩各6克（沸水泡漬）。和汁兌服，三劑。

服藥後牙痛，口渴，汗出，心下痞等證均消，大便轉常。按往常月經應提前而至，但此次沒有提前。

上方加附子為15克，又服三劑後，月經按期而至。

（劉渡舟醫案）

學習經典

《傷寒論》第156條：心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。

各家論述

劉渡舟：附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來治療「心下痞，而復惡寒，汗出者」，其病機特點是火熱邪氣內盛而人體真陽又虛。

從表面看來，這是一種不相協調的矛盾對立，陽盛則熱，陽虛則寒，為什麼陽虛能與熱邪同存於一體之中？

如果從上下水火陰陽既濟系統來看，中焦氣機不能斡旋於上下，固然能產生上熱下寒的格局。但是，如果從陽氣與邪火的關係上來理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質。

《素問?陰陽應象大論》說：「壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣』。這段話為我們理解邪氣與陽氣的關係提供了理論依據。

「少火」（即生命活動之火）是周身陽氣產生的根源，是維持人體正常生理活動的基本保證，所以說「少火生氣」。而「壯火」（即「邪火」）則是「少火」的剋星，它不但能「食氣』, 而且能「散氣」。

在邪火內盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的「少火」，就能逐漸導致陽氣虛衰。陽愈衰則火愈盛，火愈盛則陽愈衰，形成了一個不良的循環體，而在這個循環體中，邪火旺盛是最為關鍵的因素。

所以，如果要打破這個循環體，恢復人體的陽氣，單用扶陽的方法顯然是達不到目的的，只有在消除邪火的同時，採用溫補陽氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。

也就是說，只有在「壯火之氣衰」的前提下，才能使「少火之氣壯」，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補真陽的治療主導思想。

用這種觀點來認識附子瀉心湯證的病機形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對於在臨床上更好地把握本方的運用無疑是有益的。

《古方選注》：用三黃徹三焦而瀉熱，即用附子徹上下以溫經。三黃用麻沸湯漬，附子別煮汁，是取三黃之氣輕，附子之力重，其義仍在乎救亡陽也。

《傷寒貫珠集》：按此證，邪熱有餘而正陽不足，設治邪而遺正，則惡寒益甚，若補陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補瀉並投互治，誠不得已之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒葯，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，葯雖同行，而功則各奏，乃先聖之妙用也。

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