專業、開放的多學科團隊，是醫生之幸、患者之福

昨天，有一場別開生面的肝癌MDT會議在南京召開，雲集了眾多重量級肝癌外科專家。中國工程院院士王學浩教授全程參會，並給與點評和總結，省人民醫院院長唐金海教授也到會致辭。李相成教授的手術視頻讓人印象深刻，右半肝切除聯合門靜脈、腔靜脈的癌栓剝離，患者存活已經1年以上，遠超過了保守治療的可能預期。仇毓東教授講課的氣場和風度總是我學習的楷模，他的內容也是讓人百聽不厭，肝癌的精準外科手術，涵蓋精準的術前評估和精良的術後恢復。欽倫秀教授提出的腫瘤「爆髮式進展」，對目前熱門的腫瘤免疫和新靶向藥物的治療，給予了獨到的思考。會議的後半程，江蘇省人民醫院李相成教授團隊、南京鼓樓醫院仇毓東教授團隊，蘇北人民醫院柏鬥勝教授團隊和江蘇省人民醫院介入科施海彬教授團隊分別介紹了各自的病例，就治療策略和方法，與會專家和代表進行熱烈討論。

我們帶來了一個病例，患者是2014年11月發現肝癌，當時肝癌的直徑超過10公分，合并有門靜脈癌栓，癌栓累及了門靜脈的右前和右後支，屬於典型的肝癌合并有分支癌栓的病情，在各個肝癌的臨床分期里，屬於晚期肝癌。

無論是歐洲的巴塞羅那肝病中心還是香港中文大學提出的肝癌診治臨床指南中，都將介入的肝動脈化療栓塞（TACE)，作為中期肝癌的主要治療方法，進行推薦。在一項1萬8千多例的大型臨床調查研究中（病例主要來源於中國台灣、日本、韓國)。各個地區和國家的醫生，治療肝癌的最主要技術依舊是外科手術切除、經動脈化療栓塞（TACE)和各種消融治療，而肝移植、分子靶向藥物、放療等也都是治療肝癌的重要手段。

雖然，各個國家的醫生治療肝癌的習慣有所不同，但是，對於終末期患者，一致認為應採用保守和支持的治療。

圖中最左邊的黑色的團塊狀區域、是腫瘤組織的染色，腫瘤體積很大，供血的肝動脈增粗。最右邊的是肝動脈栓塞後，腫瘤染色消失，意味著腫瘤的血管床被碘油和化療葯充填。

1個月後複查，上面一排的是動脈期的圖像，碘油在腫瘤中沉積很好，但是在腫瘤周圍出現白色的雲霧狀影像，這些雲霧狀的染色區域，如果下面的門靜脈期圖像中，沒有變成密度降低的區域，我就很安心。因為這是一種異常灌注，而非腫瘤向周圍擴散。如果動脈期出現異常灌注，常常提示肝動脈和門靜脈之間有瘺（血管短路）存在。

門靜脈癌栓周圍出現了側枝循環，動脈期圖像上，門靜脈提早顯示，提示有肝動脈門靜脈瘺，異常灌注更為明顯，患者已經口服了索拉非尼一個月，但癌栓還在進展，所以，我們決定，再做一次介入治療。

這是患者診斷出肝癌2個月後的第二次TACE治療，術中的血管造影，證實了我們的想法。患者出現了明顯的肝動脈門靜脈瘺，主因是門靜脈癌栓有肝動脈供血。介入醫生最怕肝動脈門靜脈瘺，有瘺的存在，栓塞就變得異常困難，肝動脈的藥物直接就進入到了門靜脈，而進不了腫瘤的血管床。我們採用了微導管超越瘺口，栓塞殘餘腫瘤，再退回門靜脈癌栓的近端，栓塞肝動脈門靜脈瘺的方法。栓塞瘺口時，採用的是無水酒精加明膠海綿顆粒。下排最後一張圖，顯示肝動脈門靜脈瘺消失。

患者發表後6個月，我們對腫瘤病灶中的碘油沉積不密實，總是不太放心。如果再做TACE，擔心肝功能受損，所以採用直接穿刺腫瘤，無水酒精消融（PEI)。注射無水酒精最好的適應症是2厘米以內的病灶，這種大病灶，我採用多根酒精針消融的方法，是TACE後很好的補充治療。

患者的病情開始穩定，隨訪的間隔也開始拉長，肝右前門靜脈復通，肝右後門靜脈內仍然有癌栓，核磁共振檢查能客觀的反應病灶內有無存活腫瘤

不知不覺中，患者從診斷出晚期肝癌，已經生存了30個月，原來用拉米夫定抗病毒治療，我們給她換成了恩替卡韋。她的索拉非尼劑量也被調整到400mg一天一次。加上護肝葯、定期採用核磁共振或CT隨訪複查。

患者的腫瘤局部情況穩定，但是仍然要關注門靜脈癌栓，如果能控制住癌栓不向主幹侵犯，患者的生存就能得到保證，而碘125粒子的治療有效時間是6個月，今年6月，我們給她第3次植入碘125粒子。

今年7月最後的一次複查，患者的各項指標穩定，腫瘤處於無明顯活性狀態，門靜脈右前支和主幹保持通暢。希望她的生命在家人的支持和醫生的治療中，繼續延長，超過3年，向5年努力。

這個是她的治療時間節點，我們沒有採用單一的介入治療手段，而是根據病情，多種治療進行了結合。

介入治療肝癌的手段有多種，這一病例與會專家也提出在病情穩定後可以考慮外科手術切除。當然，外科手術的風險，術後恢復，患者意願都需要綜合考慮。這一患者能長期生存，索拉非尼也是功不可沒，在控制門靜脈分支癌栓上，如果能夠和介入的局部治療聯合起來，會更有價值。

一個病例，其實說明不了太多問題。我們的臨床病例中，這樣超預期生存的患者不在少數，為肝癌患者選擇個體化的治療方案，需要多學科團隊的智慧。專業、開放、民主和包容的多學科團隊是醫生之幸、患者之福。

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