典型病例一：乙肝還是脂肪肝？

林先生，26歲。發現「乙肝」史15年。乙肝兩對半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、anti-HBc(+)，也就是「大三陽」。HBV DNA：6.5 × 10^8 IU/mL。肝功能：谷丙轉氨酶（ALT）120 IU/L，穀草轉氨酶（AST）72 IU/L，谷氨醯轉肽酶（GGT）93 IU/L，膽鹼酯酶（CHE）13500 IU/L。B超提示「中度脂肪肝」。那麼，下一步該如何處理？要不要抗病毒治療呢？

這個病例很有意思，林先生兩種肝病即慢性乙肝和脂肪肝同時並存。實際上，在目前肝病臨床中，脂肪肝已經成為第一大慢性肝病病種，超過慢性乙肝和慢性丙肝。因此，臨床上脂肪肝合并乙肝很常見。更為關鍵的是，脂肪性肝炎和慢性乙肝肝功能表現很類似，即ALT、AST同時升高，但ALT升高更為明顯。很難單純從肝功能表現來區分林先生本次肝功能異常到底是由於乙肝引起的還是脂肪肝引起的。然而，由於慢乙肝和脂肪肝的治療措施存在很大差異，並且療程都很長，準確區分兩者對於一步治療方案極為重要。應該怎麼辦呢？

其實，林先生的化驗結果還是可以為我們提供一些有用的信息。我們都知道，慢性乙肝可發生肝細胞因受免疫細胞攻擊而溶解破壞，從而造成肝臟實質細胞減少。膽鹼酯酶是在肝臟合成的，並且其水平與肝細胞數量之間存在密切正相關性。因此，慢性乙肝時膽鹼酯酶是下降的，並且其下降程度隨著肝臟炎症、肝纖維化程度加重而加劇。而脂肪肝時膽鹼酯酶通常是升高的或者位於正常高限。這是因為脂肪時肝實質細胞通常未受到破壞，並且患者還存在不同程度的「營養過剩」。當然，如果脂肪性肝纖維化明顯甚至肝硬化時，膽鹼酯酶也將下降。此外，脂肪肝時由於肝細胞脂肪變性腫脹並壓迫肝內膽小管造成膽汁排泄障礙可引起谷氨醯轉肽酶升高。慢性乙肝患者的谷氨醯轉肽酶一般是正常的，除非合并明顯肝纖維化或者肝硬化。另一個有意義的指標就是HBV DNA。慢性乙肝時由於體內免疫細胞清除感染病毒的肝細胞，HBV DNA水平將下降。如果HBV DNA仍然很高，則提示目前可能不存在HBV相關性肝炎。作個簡單的總結，膽鹼酯酶、谷氨醯轉肽酶以及HBV DNA三者均升高傾向於脂肪肝，而膽鹼酯酶、HBV DNA下降則傾向於慢性乙肝。

綜上，林先生的肝功能異常更傾向於是脂肪肝造成的。如果患者能配合，最好是做個肝穿活檢。肝臟病理可以準確區分出慢性乙肝和脂肪肝。當然，如果不願意接受肝穿活檢，不妨先按照脂肪肝治療一兩個月並觀察肝功能變化。如果轉氨酶迅速下降或正常化，說明脂肪肝可能性大。反之，如果轉氨酶不降甚至反而升高，則應考慮慢性乙肝可能。

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