老年病人無痛腸鏡檢查中逆向穿刺靜脈留置針的臨床應用

為提高檢查成功率，筆者對無痛腸鏡檢查的病人分別採用逆向穿刺和傳統順向穿刺方式留置靜脈留置針，並對結果進行分析，現報道如下。

老年病人無痛腸鏡檢查中逆向穿刺靜脈留置針的臨床應用

曹靜 李雁飛

210029 江蘇省南京市，南京醫科大學第一附屬醫院老年消化科

【摘要】目的 探討老年病人無痛腸鏡檢查中應用逆向穿刺針與傳統順向穿刺靜脈留置針的臨床效果及不良反應。方法 選取100例行無痛腸鏡檢查的老年病人，將其隨機分為觀察組(50 例)和對照組(50 例)。觀察組採用逆向穿刺留置針靜脈推注麻醉劑，對照組則採用傳統順向穿刺留置針。觀察2組靜脈留置針一次性穿刺成功率、麻醉藥注射2 min後的鎮靜評分、腸鏡檢查中病人出現躁動時的鎮靜評分、留置針使用中有無藥液滲漏，檢查前後病人的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的變化。結果 觀察組病人在無痛腸鏡檢查中鎮靜評級在2～5 級發生率較對照組低，差異有統計學意義(X2＝4.320，P＝0.038)。麻醉後對照組MAP、HR、SPO2 水平顯著低於觀察組(P＜0.05)。結論 無痛腸鏡檢查中使用逆向穿刺靜脈留置針推注麻醉劑能提高老年病人腸鏡檢查中的麻醉效果，減少不良反應。

【關鍵詞】老年人；無痛腸鏡；留置針；不良反應

[中圖分類號] R 472.9

[文獻標識碼] A

doi：10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.029

通訊作者：李雁飛，Email：67898223@qq.com

目前診斷和治療消化系統疾病最常用和可靠的方法是胃腸鏡技術，它可直接觀察消化道黏膜情況，是診斷消化系統疾病最重要的手段之一^[1]。普通胃腸鏡檢查容易給老年病人帶來較大痛苦和不適，甚至影響檢查效果。無痛胃腸鏡檢查則是麻醉醫師採用靜脈麻醉的方法使病人在鎮靜和淺睡眠狀態下接受檢查，有利於消除病人對內鏡操作的恐懼和焦慮情緒，增加內鏡操作的配合性和依從性^[2]。老年病人皮膚鬆弛、血管脆性大、通透性強且彈性差^[3]，儘管使用留置針行無痛腸鏡檢查，仍有不少病人檢查中發生肢體躁動和液體滲漏。為提高檢查成功率，筆者對無痛腸鏡檢查的病人分別採用逆向穿刺和傳統順向穿刺方式留置靜脈留置針，並對結果進行分析，現報道如下。

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資料與方法

1.1 對象選取2013年1月至2014年6月期間在我科進行無痛腸鏡檢查的病人100 例，其中男72 例，女28 例，年齡60～91 歲。所有病人均因病情需要檢查了解腸道情況，肝腎功能、血常規、肺功能均正常，將其隨機分為對照組和觀察組各50 例。對照組男35例，女15 例，平均年齡(70.26±9.69) 歲，觀察男37例，女13 例，平均年齡(69.7±8.86)歲，2 組間差異無統計學意義(均P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 材料和設備：均選用BD公司生產的24G 安全型靜脈留置針，3M透明貼膜，貝朗三通，奧林帕斯電子腸鏡。

1.2.2 操作方法：2 組檢查前常規進行腸道清潔準備，留置靜脈留置針。由專人進行留置針常規操作，留置部位避開關節，選擇粗直、無靜脈瓣的右手靜脈。觀察組採用逆向穿刺方式留置靜脈留置針，對照組採用傳統順向穿刺方式留置靜脈留置針。逆向靜脈穿刺操作中的扎止血帶的方法、進針的角度，封管等都同順向穿刺相同，只是逆向穿刺時操作者站在病人頭側，常規消毒後，右手持套管針從近心端向遠心端刺入靜脈，見回血後降低穿刺角度，沿靜脈再行1～2 cm，左手退出針芯0.5 cm，右手將套管送入靜脈內，拔出針芯，松止血帶，連接輸液管，用無菌透明敷料固定，並註明穿刺時間。觀察組固定方法是留置針尾部直行向手臂上固定，而對照組採用傳統順向穿刺方式留置靜脈留置針，固定方法為留置針針尾部Ｕ型反折向腕部固定。

行無痛腸鏡檢查前，病人左側屈膝卧位，應用生理鹽水250 ml 輸液建立靜脈通道，給予常規吸氧後，由麻醉師靜脈注射咪達唑侖注射液0.03～0.04 mg/kg後靜脈注射丙泊酚1.5～2 mg/kg，待病人睫毛反射消失後開始電子腸鏡操作[4]，術中根據病人肢體活動反應的情況增加丙泊酚20～30 mg/次，檢查完畢觀察30min 病人清醒後，方可離開留觀室。

1.2.3 觀察指標：於檢查前、中、後由專人觀察評價。觀察2 組靜脈留置針一次性穿刺成功率、麻醉藥注射2 min後的鎮靜評分、腸鏡檢查中病人出現躁動時的鎮靜評分、留置針使用中有無藥液滲漏、病人檢查前後的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)的數值變化。

1.2.4 判別標準：採用改良OAA/S 鎮靜評級標準，分為0～5 級，評為2～5 級判斷病人檢查中出現躁動^[5]。

1.3 統計學方法本組的數據資料均採取SPSS 18.0的統計學軟體進行數據分析與處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，組間比較採用配對t 檢驗和成組t檢驗，計數資料比較採取X2 進行檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

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結果

2.1 2 組檢查效果比較觀察組用藥2 min 後病人鎮靜評分在2～5 級和留置針滲漏發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組在無痛腸鏡檢查中病人鎮靜評級在2～5 級比例顯著低於對照組，差異有統計學意義。見表1。

2.2 麻醉前後2 組MAP、HR、SPO2 水平比較對照組數據變化明顯大於觀察組(P＜0.05)，對照組中有8 例出現呼吸停頓(SPO2＜90%，呼吸暫停＞15 s)，但都為一過性，經加大吸氧流量6～8 L/ min，自行緩解。見表2。

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討論

3.1 逆向穿刺留置的靜脈留置針可提高無痛腸鏡檢查中的麻醉效果(1)本研究顯示觀察組用藥2 min後病人鎮靜評分在2～5 級和留置針滲漏發生率與對照組比較，差異無統計學意義。丙泊酚為高滲溶劑，且濃度較高，對血管刺激性大，易造成血管損傷而導致麻醉劑外滲。留置針由於其套管材料具有軟化功能，在血管內呈漂浮狀態，避免了頭皮針(鋼針)對血管壁的損害，2 組在給葯2 min 後可以達到同樣的鎮靜效果；(2)觀察組在無痛腸鏡檢查中病人鎮靜評級在2～5 級的比例較對照組低18%，差異有統計學意義。逆向穿刺只是進針的方向發生改變，在常規輸液滴速下並不改變病人血管內血流方向^[6]。四肢的靜脈內具有靜脈瓣，呈向內性開放，有阻止血流逆流的作用，當病人上段靜脈損傷，可選用下段靜脈進行逆向靜脈穿刺輸液，下段靜脈血流代償性通過交通支建起豐富的側支循環，而逆向穿刺正好順應了血流的代償改變，從其吻合支分流，而不影響輸液滴速^[7]，可以順利給葯。順向傳統穿刺留置針進針後軟針靠近手腕關節處，且因老年人皮膚鬆弛，近腕關節處手背向上極易導致皮膚皺摺阻斷輸液，導致麻醉藥不能持續給葯影響麻醉效果，病人出現躁動造成軟針對血管的摩擦，更易發生滲漏，而逆向穿刺留置針因逆向穿刺，所以軟針留置於在平坦的手背上，無腕關節活動影響，同時不受活動造成的皮膚皺褶從而阻斷輸液，體位改變也能保證輸液給葯的通暢，在腸鏡檢查中通過幾個生理彎曲時有效的麻醉可以使病人達到無痛效果，使腸鏡檢查順利進行。

3.2 逆向穿刺留置的靜脈留置針可減少麻醉藥物的不良影響本研究顯示對照組麻醉前後MAP、HR、SPO2 變化明顯大於觀察組(P＜0.05)，對照組中有8例出現呼吸停頓(SPO2 ＜90%，呼吸暫停＞15 s)，但都為一過性，經加大吸氧流量6～8 L/ min，自行緩解。老年人體弱多病常有不同程度的心血管疾病，曾有內鏡檢查致急性心肌梗死、猝死的報道，麻醉安全顯得更為重要。丙泊酚具有鎮靜、順行性遺忘和抗焦慮作用，特點是起效快、半衰期短、可控性強、體內無蓄積、毒性小，但推注過快、劑量過大對呼吸循環仍有一定的影響，比如使血壓下降、呼吸頻率減慢、低氧血症和呼吸暫停^[6]，極少數可致房室傳導阻滯。為保證異丙酚用量的準確，搶救藥物順利使用，採用靜脈留置針穿刺給葯，可取得滿意效果^[8]。觀察組不良反應較對照組少，是避免了因老齡皮膚鬆弛和體位、關節影響導致阻斷輸液而帶來的輸液不暢，保證了麻醉藥勻速給葯，對血壓、心率和SPO2 的影響較小，能更好地保持血液動力學穩定，降低不良反應，減少併發症的發生。對照組因留置針的位置受到皮膚皺褶和腕關節活動的影響，麻醉藥物注射過程中劑量不能勻速泵入，導致在無痛腸鏡檢查中病人鎮靜評級在2～5 級發生率較觀察組高18%。一旦病人在腸鏡過程中出現躁動，麻醉師加大丙泊酚的泵入速度，進一步增加了異丙酚使用的量，總量和速度的增加會對病人帶來更多的不良反應。

3.3 麻醉藥物如發生滲漏，對血管周圍皮膚組織產生損傷，帶來護理安全隱患。逆向穿刺留置軟針遠離腕關節，減少關節活動帶來的對軟針的刺激，避免發生藥液滲漏，護理更加安全。順向穿刺留置針固定方法是從病人手背反向固定，所以在連接三通後，三通的位置正好在留置針皮下軟針部位，手部活動時會對留置針部位皮膚產生摩擦甚至壓迫，導致留置針藥液滲漏，甚至壓傷皮膚，而逆向穿刺則完全杜絕了這一現象。

綜上所述，無痛腸鏡檢查中麻醉藥的及時起效至關重要，是檢查順利及病人安全的重要保障。通過留置針給葯，可以滿足檢查中麻醉藥的準確使用，採用逆向穿刺方式的留置針能在腸鏡檢查中保證勻速準確用藥，麻醉效果更加顯著，不良反應小。

[參考文獻]略

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