外科肝癌患者人體組成和能量代謝及其與營養狀態的相關性

最新 07-18

崔紅元，朱明煒，李喆

許靜涌，喬江春，呂驊

韋軍民

北京醫院、國家老年醫學中心

目的：調查外科肝癌患者的營養狀態、人體組成和能量代謝，並分析其相關性。

方法：因原發性肝癌在北京醫院普外科住院擬行手術治療的患者112例為研究組，同期因膽石症擬接受手術治療的100例患者為對照組；測量體重指數、上臂圍、握力、外周血白蛋白和前白蛋白等，應用患者提供的主觀整體評定（PG-SGA）評定其營養狀態；進行生物電阻抗（BIA）人體組分測定和間接能量測定；並分析營養狀態與人體組成和能量代謝的相關性。

結果：與對照組比較，研究組患者的上臂圍（23.9±3.6cm比25.3±4.5cm，t=2.57，P=0.014）、握力（31.7±6.0kg比39.2±7.6kg，t=8.19，t=4.92，P=0.007）和前白蛋白（0.172±0.052g/L比0.263±0.077g/L，t=10.3，P=0.004）水平均明顯降低；研究組總營養不足發生率為37.5%（PG-SGA分級B＋C級42例），顯著多於對照組的14.0%（PG-SGA分級B＋C級14例，χ2=19.73，P＜0.001）；研究組細胞外水含量明顯增多（15.35±2.21L比13.51±2.73L，t=5.54，P＜0.001），脂肪組織（13.44±4.23kg比17.36±5.21kg，t=6.18，P＜0.001）和肌肉組織量（43.11±6.27kg比48.17±7.13kg，t=5.63，P＜0.001）顯著減低，體細胞群也明顯減少（27.54±4.42kg比29.03±4.38kg，t=2.53，P=0.012）；研究組靜息能量消耗實際測定值明顯增高（1573±287kcal/d比1504±256kcal/d，t=1.98，P=0.042）；呼吸商也較高（0.87±0.10比0.85±0.06，t=2.72，P=0.027），隨著營養狀態的惡化，細胞外液增加（PG-SGA分級A級比B級P=0.035，A級比C級P=0.001，B級比C級P=0.042），體細胞數（PG-SGA分級A級比B級P=0.015，A級比C級P=0.001，B級比C級P=0.022）、脂肪（PG-SGA分級A級比B級P=0.026，A級比C級P=0.003，B級比C級P=0.022）和肌肉量（PG-SGA分級A級比B級P=0.029，A級比C級P=0.011，B級比C級P=0.036）減少，靜息能量消耗（PG-SGA分級A級比B級P=0.023，A級比C級P=0.002，B級比C級P=0.032）和呼吸商（PG-SGA分級A級比C級P=0.004，B級比C級P=0.012）增高，組間比較差異有統計學意義。結果

結論：外科肝癌患者的營養不良發生率較高，機體存在肌肉減少和水瀦留表現，能量代謝較高，並且隨營養狀態惡化而加重。

原文參見：中華臨床營養雜誌. 2017;25(3):147-152.

肝癌是我國發病率第4位、致死率第2位的惡性腫瘤【1】，雖然治療方法繁多，但外科手術依然是最主要的治療手段。慢性肝病、腫瘤、手術創傷等因素可直接影響外科肝癌患者營養狀態，繼而導致術後併發症增加、住院時間延長和醫療費用增加。筆者對2011年10月至2013年10月在北京醫院接受外科治療的原發性肝癌患者，測定其人體組分和能量代謝、患者提供的主觀整體評定（PG-SGA）評定營養狀態，並分析其相關性。

1對象與方法

1.1對象

本研究為前瞻性對照臨床研究，研究組為原發性肝癌患者。入選標準：年齡18～80歲；合併乙型或丙型肝炎；擬接受肝臟切除手術或肝臟腫瘤射頻消融；所有患者均簽署知情同意書。對照組為因慢性膽囊炎、膽囊結石或膽囊息肉擬接受膽囊切除術的患者。入選標準：年齡18～80歲；術後病理診斷符合；所有患者均簽署知情同意書。排除標準：術前或術後病理證實為膽囊腫瘤；合併未能控制的糖尿病（空腹血糖＞11.1mmol/L）或失代償性甲狀腺功能亢進；重度腎功能不全（血肌酐＞208μmol/L）及需接受透析；急性膽囊炎等。

1.2營養相關評價指標

人體測量指標包括體重指數、上肢握力、上臂圍等。身高和體重測量方法：早晨6時免鞋後測定身高（採用經過效正的標尺，較正至±0.5cm）；實際體重儘可能空腹、著病房衣服、免鞋，採用經過效正的磅秤（效正至±0.2kg）測量。上肢握力測量方法：坐位，雙足自然置於地面，屈膝屈髖90°；採用優勢側手臂，肩內收中立位，屈肘90°，前臂中立位，屈腕0°～30°，測量3次取平均值；上臂圍測量方法：立位，在上臂背側中點處（肩峰至鷹嘴突連線中點）作記號，用捲尺上沿在記號處輕貼皮膚測量臂圍，其平面與上臂縱軸垂直，取連續2次測量誤差＜5mm的值平均為測量值。實驗室檢查包括血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白；以上指標在全自動生化分析儀上進行，質控採用國際通用的Westgard多規則進行，質量評價標準遵照衛計委臨床檢驗中心的相關規定。

PG-SGA操作方法依照《腫瘤患者營養狀況評估操作手冊》【2】執行，前4項主要由患者完成，後3項主要由醫護人員完成；根據評分將患者進行營養分類，分為營養正常（A級，0～1分）、輕度及中度營養不良（B級，2～8分）及嚴重營養不良（C級，＞8分）。

1.3生物電阻抗人體組分測定

採用生物電阻抗（BIA）人體組分分析儀，測定項目：細胞內液、細胞外液、總體水、體脂肪群、非脂肪群、體細胞群、肌肉群以及蛋白質群。

1.4間接能量代謝測定

採用開放循環式間接能量代謝測定儀進行測定。靜息能量消耗（REE）主要公式：靜息能量消耗實測值（mREE）=5.50×VO2＋1.76×VCO2-1.99Un；基礎能量消耗（BEE）=66.473＋13.7513×Wt＋5.0033×H-6.775×A（男性），655.0955＋9.5634×Wt＋1.8496×H-4.6756×A（女性）；碳水化合物氧化率（C-O）=4.113×VCO2-2.907×O2；脂肪氧化率（F-O）=1.689×VO2-1.689×VCO2；其中，Un為24h尿素氮排泄量（g/24h），Wt為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（yr）。判斷標準：mREE/BEE＞110%為高代謝狀態，90%～110%為正常代謝狀態，＜90%為低代謝狀態。2O2O2O2O2O2O2O2

1.5統計學處理

每例患者完成檢查並填寫病例報告表，數據錄入採用EpiData軟體，採用雙人錄入，核對數據無誤後鎖定；數據分析採用SPSS16.0統計軟體進行。所有計量資料的數據均行正態分布檢驗，以均數±標準差表示，採用t檢驗比較分析；計數資料採用頻數（構成比）進行統計描述，組間比較採用卡方檢驗，P值均為雙側檢驗結果，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2結果

2.1一般情況

符合入選標準的112例肝癌患者納入研究組，平均年齡55.0±11.4歲；男性60例（53.6%）、女性52例（46.4%）；合併乙型肝炎肝硬化92例、丙型肝炎肝硬化20例、糖尿病29例；外科治療方式包括半肝以上肝切除41例、肝臟楔形或肝段切除58例、開腹及經皮腫瘤射頻消融治療13例；平均手術時間178±69min，術中平均出血量652±427ml；術後病理檢查結果為肝細胞癌95例、膽管細胞癌14例、混合型3例。對照組100例，平均年齡53.6±15.7歲；男性53例（53.0%）、女性47例（47.0%）；膽囊結石82例、膽囊息肉18例；合併腎功能不全3例、高血壓11例、糖尿病18例、冠心病9例；均接受腹腔鏡膽囊切除手術，平均手術時間52±22min。

2.2營養評估結果

兩組患者住院後72h內均接受營養狀態評價，PG-SGA結果顯示，研究組112例中，70例（62.5%）為A級、34例（30.4%）為B級、8例（7.1%）為C級、總營養不足（B＋C級）42例（37.5%）。對照組100例中，86例（86.0%）為A級，14例（14.0%）為B級、無C級病例、總營養不足14例（14.0%）；研究組營養不良發生率顯著多於對照組（χ2=19.73，P＜0.001）。兩組白蛋白、前白蛋白、上臂圍、上肢握力比較，差異均有統計學意義（所有P＜0.05，表1）。

表1兩組營養評估指標比較

註：ALB（血清白蛋白）；PA（前白蛋白）；TRF（轉鐵蛋白）；BMI（體重指數）；AC（上臂圍）；HG（上肢握力）

2.3人體組分測量結果

與對照組相比，研究組細胞外液含量明顯增多（P＜0.001），脂肪組織（P＜0.001）和肌肉組織量（P＜0.001）顯著減低，體細胞群也明顯減少（P=0.012，表2）。

表2兩組機體組成測定結果比較（±s）

2.4能量代謝情況

與對照組比較，研究組mREE明顯增高（P=0.042），呼吸商也較高（P=0.027，表3）。

表3兩組能量代謝及呼吸商比較（±s）

註：mREE（靜息能量消耗實測值）；REE（靜息能量消耗）；RQ（呼吸商）

2.5肝癌患者不同營養狀態組別機體組成和能量代謝的比較

肝癌患者細胞外水含量隨營養狀態惡化而明顯升高（PG-SGA分級A級比B級P=0.035，A級比C級P=0.001，B級比C級P=0.042）；總體水含量隨營養狀態惡化而有增加（PG-SGA分級A級比C級P=0.043）；脂肪組織量隨營養狀態惡化而顯著降低（PG-SGA分級A級比B級P=0.026，A級比C級P=0.003，B級比C級P=0.022）；肌肉組織量隨營養狀態惡化而降低（PG-SGA分級A級比B級P=0.029；A級比C級P=0.011，B級比C級P=0.036）；體細胞群隨營養狀態惡化而降低（PG-SGA分級A級比B級P=0.015，A級比C級P=0.001，B級比C級P=0.022，表4）。研究組mREE隨著營養狀態惡化而明顯升高（PG-SGA分級A級比B級P=0.023，A級比C級P=0.002，B級比C級P=0.032）；REE隨著營養狀態惡化而升高（PG-SGA分級A級比B級P=0.044，A級比C級P=0.017，兩者比較差異有統計學意義（P=0.045），而A級與B級、B級與C級比較差異無統計學意義（P=0.312，P=0.186）；RQ隨著營養狀態惡化而明顯升高（PG-SGA分級A級比C級P=0.004，B級比C級P=0.012，表4）。

表4研究組不同PG-SGA分級機體組成和能量代謝的比較（±s）

註：PG-SGA（患者提供的主觀整體評定）；mREE（靜息能量消耗實測值）；REE（靜息能量消耗）；RQ（呼吸商）；t1、P1（PG-SGA B級與A級比較）；t2、P2（PG-SGA C級與A級比較）；t3、P3（PG-SGA C級與B級比較）

3討論

肝臟功能損害程度和腫瘤狀態決定了肝癌患者的營養狀態，其主要原因包括：（1）食物攝入減少：早飽、味覺障礙、腹脹、腹瀉等癥狀可致食物攝入量較正常明顯減少；（2）營養物質吸收減少：門脈高壓導致胃腸道黏膜淤血水腫，胃腸道自主神經調節功能下降和蠕動減弱，IGF-1降低，IGF-1對生長激素反應下降，影響營養代謝；（6）營養代謝異常：肝功能損害易出現胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常，脂肪的分解和氧化增加加速機體的能量消耗，蛋白質分解增加等，加重了機體的營養不良；（7）維生素及微量元素的代謝障礙：攝入不足、吸收減少可使體內缺少鋅、硒及維生素，多種維生素和微量元素的缺乏又可加重肝損害【3-5】。

肝癌患者的營養不良發生率有報道甚至高達86%，接受外科治療的肝癌患者營養風險為33.3%【6】。本研究證實，與沒有肝功能損害的膽囊疾病患者比較，外科肝癌患者的人體測量指標如上臂圍、上肢握力以及白蛋白和前白蛋白水平均明顯降低（P＜0.05）。PG-SGA是中國抗癌協會推薦的腫瘤患者綜合營養評價工具，也適合肝癌患者【2,7】；本研究中研究組營養不良發生率顯著多於對照組（χ2=19.73，P＜0.001）。營養不良是肝癌預後的獨立危險因素，合併肝功能不全加之外科治療帶來的創傷應激反應，分解代謝增加、勢必加重營養不良和肝功能惡化，並且成為惡性循環【5-8】。

肝癌患者的肝損害直接影響機體蛋白質代謝，導致以白蛋白為代表的多數蛋白質水平低於正常，而營養不良可加重此現象。本研究利用生物電阻抗人體組分分析技術測定機體組分，與對照組相比，研究組細胞外水含量明顯增多，脂肪組織、肌肉組織量和體細胞群顯著減低（P＜0.05），顯示肝癌患者機體呈消耗性表現，與文獻【9】報道一致。按PG-SGA分級分組比較BIA各項數值，可見營養不良加重，細胞外液增加，體細胞數、脂肪和肌肉量減少。

間接能量測定儀是測定靜息能量消耗方法的「金標準」【9】。本研究再次證實肝癌患者的mREE高於對照組。研究組mREE和RQ均隨著營養狀態惡化而明顯升高（P＜0.05），可見腫瘤患者能量消耗在營養不良中發揮重要的作用，並提示糖代謝佔據主導因素，符合肝癌患者的主要代謝表現【9-10】。

綜上，外科肝癌患者的營養狀態較差，機體存在肌肉減少和水瀦留表現，能量代謝較高，並且隨營養狀態惡化而加重。由於本研究對象限於外科肝癌患者，相對於住院的所有肝癌患者，腫瘤分期偏早，肝功能尚好，因此結果存在一定偏倚，期待更大範圍和更多樣本的臨床研究彌補不足。

參考文獻

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