真諦：過來人臨床工作經驗談

上臨床後，才深刻理解實踐大於理論這句話深刻的內涵。有人曾說從醫如履薄冰，如臨深淵，不能夠有任何的掉以輕心。否則可能就會出大的亂子。醫學是嚴謹的，臨床是馬虎不得的。這些臨床過來人的經驗，或許能給即將踏入臨床職場的你一點提醒和幫助。

多一份細節追究，少一份理所當然

不要疏忽對病人的檢查工作

比如一個44歲男性肝癌晚期病人，黃疸明顯，進食差，於晚上11點左右出現嗜睡，反應遲鈍，肢體濕涼，無嘔血黑便，無腹痛及腹瀉，血壓90/60mmHg，心率106次/分，肝性腦病？低鈉血症？血容量不足？腦轉移？還是伴癌綜合症？先查個末梢血糖，0.8mmol/l！立即靜脈推注25％G.S40ml，靜脈滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖維持在5.8mmol/l左右。

肝癌晚期病人發生意識改變，往往先想到的是肝性腦病，其次是離子紊亂等等，但伴癌綜合症也可發生，所以在想到最常見的原因時，不妨再查個末梢血糖，即簡單又快捷，還能有助於對病情的判斷。

全面考慮，切不可思路過於狹窄

消化科最常見的就是腹痛，如一個病人左上腹左背痛三天，疼痛為燒灼樣，卧位加重，查體生命體征平穩，心肺（—）全腹無壓痛，無腎區叩痛，輸尿管走行區無壓痛，即往有左腎結石病史，給患者開完肝膽脾胰雙腎輸尿管彩超，ECG、胸片、血尿常規澱粉酶等就著急下班走人了，第二天上班後看病志各項檢查出來均正常，患者疼痛加重，請上級大夫查房，上級大夫查體發現有皮膚觸痛，且疼痛部位不超過中線，考慮為帶狀皰疹，第三天患者皮膚陸續出現散在紅斑，皮膚科會診後診為帶狀皰疹。

教訓：

1、此患者入院後因為患者有結石病史，主要考慮為結石，思路太狹窄了，局限於常見病，但後來細想患者疼痛性質為燒灼樣，不符。

2、著急下班，也沒有仔細問患者有沒有皮膚觸痛及疼痛的範圍

盡信書不如無書，實踐出真知

對病人的負責，也是對自己的保護

據一名醫生介紹剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現，做了常規檢查和處理後，病人心衰並沒有明顯緩解，於是給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之後才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經在那裡進行適當的處理並同意收住院治療）。主任十分負責，首先再次對病人進行檢查，然後問了幾個問題：

1、病人心前區有沒有聽到雜音？

2、見到病人後有沒有看「急診病例」上的「全部」記錄內容？

3、肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什麼？

這時這位醫生才下意識到問題的嚴重性， 首先，接收病人時不應該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立值班的醫生中很常見，因為不敢過於自信，所以全依賴於急診老大夫或上級醫師的診斷，從而忘記自己應該詳細檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）； 其次，容易忽視急診已經給過的處理內容，從而造成重複給葯（該病人在急診12小時內已經接受西地蘭0.4+0.4mg！）。 第三，因為基本功不紮實，對疾病認識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應於不同的治療——前者被認為是洋地黃類藥物應用的禁忌症。但鑒別並不困難，只要聽一聽有沒有「雜音」即可。第四，應及時向上級醫師請示或彙報，特別是剛剛進入臨床獨立值班的醫生，不應有其他顧慮，這是對病人的負責，也是對自己的保護。這位醫生表示確實學到了書本上學不到或容易忽視的東西——畢竟教訓要比背書本記得牢。

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