後路枕頸融合治療枕骨下脊柱轉移癌的有效性及預後研究

摘要

目的：隨著惡性腫瘤病人預期壽命不斷的增長，一直維持較低水平的枕骨下脊柱轉移癌發病率也在不斷增長。由於病變椎體骨質受到腫瘤侵襲，且周圍毗鄰重要神經及血管結構，使得該手術十分具有挑戰性，目前也只有少數研究關注了此患病人群。本研究的目的是評估接受過枕頸後路固定手術的枕骨下脊柱轉移癌病人的臨床預後及併發症。

方法：通過作者所屬機構的資料庫，對 1999 年至 2014 年接受單純後路枕頸融合手術的枕骨下轉移癌患者做了回顧性研究，對臨床癥狀，圍手術期併發症，以及手術結果進行了分析。通過 VAS 評分對疼痛進行分級，用 Kaplan-merier 曲線進行生存分析。使用改良 Tokuhashi 評分和 Tomita 評分系統來預測手術預後。

結果：研究納入的 15 名患者中包括10 名男性和 5 名女性，年齡在 48 - 80 歲之間，平均年齡 64.8 ± 11.8 歲。術前最常見的癥狀為無神經功能缺失的劇烈頸部疼痛。該病的原發腫瘤包括肺癌、乳腺癌、膀胱癌、骨髓瘤、黑素瘤和腎細胞癌，且所有病例的轉移灶都位於樞椎。圍手術期的 Tokuhashi 評分為 5 至13 分，Tomita 評分 3 至 7 分。患者都接受了 2 到 7 個節段，平均 4.6 個節段的枕頸融合術。術後生存時間中位數為 10.3 個月。術後所有患者的頸部疼痛均明顯改善，並且能夠恢復日常活動。與手術前疼痛評分 5.50 ± 2.99 相比，1.90 ± 2.56 的手術後評分大幅的降低（P = 0.01）。3 名患者出現了包括泌尿道感染、深靜脈血栓、心肌梗死在內的手術後內科併發症，在隨訪中，無傷口感染及二次手術的情況發生，無腫瘤複發導致的脊髓損傷。

結論：枕頸後路的穩定對於減輕患者頸部疼痛非常有效。所有病例均未出現內固定失敗的情況，在隨訪中無神經系統併發症，也未出現腫瘤進展而導致的脊髓損傷。

背景

脊柱轉移癌的發病率隨著惡性腫瘤病人預期壽命的增長而上升。雖然顱頸交界區的轉移癌相對較少，但是由於其可能導致顱頸區的不穩定及災難性的神經功能損害，仍會造成嚴重的問題。此外由於腫瘤侵犯骨質而導致頸椎融合中可選用的進釘點非常有限，使得維持顱頸交界區及上頸椎的穩定也變得非常困難。手術治療適用於那些顱頸交界區不穩定、存在神經系統損傷或是在非手術治療後仍伴持續性疼痛的患者。

本研究的目的是評估接受了枕頸後路固定手術的枕骨下脊柱轉移癌病人的臨床預後及併發症。這是目前在此方面最大規模的研究。

方法

作者回顧了資料庫中 1999 年至 2014 年間接受過枕下轉移癌手術的患者。納入標準是存在累及枕髁、C1 或C2的轉移性病變並接受了單純後路頸椎融合的患者。排除那些同時進行了頸前路手術或椎體成形術的患者。

研究回顧了患者的臨床表現、併發症、曾接受過的放療、化療或手術資料及相關的影像學資料。患者的活動狀態分類為：不能活動，活動伴疼痛，活動不伴疼痛三個等級。通過VAS評分評估疼痛程度；用 ASIA 評分系統評價圍手術期及所有術後隨訪時間點的神經系統狀態，用改良 Tokuhashi 評分及 Tomita 評分預測患者術後生存時間。用 SIN 評分評估脊柱不穩定程度。SIN 評分通過患者的臨床癥狀、病史以及影像學資料計算獲得。手術資料包括 ASA 評分、術中失血量、手術時間、內固定方式、移植骨類型、融合節段數以及術中併發症。術後資料包括併發症、住院天數、出院狀態，二次手術以及術後生存時間。用 Kaplan-merier 曲線進行生存分析，末次隨訪依然存活的患者視為刪失值。以P＜0.05 為數據有顯著性差異。

結果

研究納入了連續 15 名枕下轉移癌患者，其中 10 名男性，5 名女性，年齡在 48 至 80 歲之間，平均年齡 64.8 ± 11.8 歲。兩名曾接受過椎體成形術的患者已被排除，無前路及後路同時手術的病例，平均值為 26.6 ± 4.38 kg/m2 ，Charlson 併發症指數為 7 至12 ，平均 9.73 ± 1.57 ，9 名患者（60%）為 ASA 3 級。

患者的原發腫瘤包括肺癌（4 例），乳腺癌（4 例），膀胱癌（2 例），黑素瘤（2 例），多發性骨髓瘤（2 例），腎細胞癌（1 例）。轉移灶均出現在樞椎。術前 RT 評分為 5 至 13 分，平均 7.92 ±2.09 分，6 位患者（40%） RT 評分低於 8 分。同時，所有患者的 Tomita 評分在 3 至 7 分，均低於 8 分，提示預期存活時間 ＞ 6 個月。但因為數據缺失，1名患者無預後評分。

所有患者的臨床表現均為影響日常活動的頑固性頸部疼痛，但不伴有神經功能損傷，所有患者的 ASIA 評分均為 E。13 名患者活動伴疼痛， 2 名患者因頸部疼痛導致無法活動。10 名患者（66.7%）有多節段的腫瘤轉移，12 名患者（80%）存在其他骨轉移。12 名患者術前接受過化療，4 名患者（26.7%）接受過術前頸椎放療。頸椎動力位片顯示 14 名（93.3%）患者存在病理性骨折或不穩定，2 名患者（13.3%）齒狀突出現大面積的溶骨性改變而沒有發生的骨折，但可見即將出現的失穩癥狀（頸椎直立和正常活動時存在疼痛）。

3名患者（20%）SIN 評分在10 至12 之間（提示潛在不穩定），其中 2 人進行了術前的輔助治療。其他1 2 名患者 SIN評分 為 13 到 18 分（不穩定）。由於所有患者 SIN 均高於 7 分，手術指征為即將出現的或已經存在的頸椎不穩定。

患者平均進行了 4.6 個節段（2-7個節段）的融合。手術時間在 120 - 324 分鐘不等，平均 215 分鐘。術中出血量在 50-1100ml 之間，平均 259 ml。所有患者的近端固定都採用的枕骨板（圖1）。10 名患者（66.7%）接受了 C2 節段的內固定：6 名患者（40%）使用了峽部螺釘，3 名患者（20%）使用了椎板螺釘，1 名患者（6.7%）使用了椎弓根螺釘進行固定。樞椎尾端的椎體均使用側塊螺絲進行固定。所有病人通過術區自體骨移植、脫鈣骨基質、異體骨或髂骨植骨進行融合。所有病例都使用術中體感誘發電位和經顱運動誘發電位進行電生理監測。3 名患者因腫瘤壓迫脊髓而接受了後路減壓。沒有病人進行前路腫瘤切除術。表1 是患者臨床信息的匯總，表2 分別列出了每個患者的數據。15 名患者中有 14 名（82%）在術後佩戴了硬質頸部支具。住院時長 3 - 16 天，平均 7.2 ± 3.7 天。出院後 6 名患者被轉往專業護理機構。

圖1 病例為71歲男性患者肺癌轉移至樞椎椎體。A. 術前CT可見C2溶骨性改變。 B. 術前MRI-T2像可見C2椎體右側高信號，後方結構無累及。C.術後X線片可見應用了枕骨板及側塊螺釘進行了後路枕頸內固定。

表1.15名樞椎轉移癌患者臨床信息匯總

表2. 患者詳細數據

術後，所有患者的頸部疼痛都有顯著改善，並且能夠正常活動。患者術後平均疼痛評分為 1.90 ± 2.56 ，相對術前評分 5.50 ± 2.99 有了顯著地提升（p=0.01）。術中未出現併發症。術後未出現任何神經損傷及術區感染。4 名患者出現了 5 種併發症：1 例尿路感染，1 例室上速，1 例房顫，1 例深靜脈血栓以及 1 例心肌炎。1 名患者在術後第 2 天出現了心肌炎並導致死亡。術後 6 名患者（40%）接受了放療，12 名患者（80%）接受了化療。8 名患者（53.33%）術後佩戴了硬質頸托 1 至 3 個月，平均 2.25 個月。

患者術後隨訪時間平均為 11.2 個月（0 - 87個月）。隨訪期中，所有接受了內固定及放療的病人均未出現腫瘤局部複發，也不需要進行翻修手術。13 名患者（76%）死於疾病進展。術後生存時間在 0 -195 個月，中位數為 10.3 個月。儘管根據 Tomita評分 所有患者的預期存活時間＞6 個月，仍有 6 名患者在治療後 6 個月內死於疾病進展，包括 1 名早期死於心肌炎的患者。術後對 9 名患者（60%）的骨融合情況進行了評估（6 名使用動力位 X 線片，3 名使用 CT 進行評價）。融合的判定標準為相應節段活動度小於1mm或CT上可見的骨融合。融合的末次評估時長平均為術後 562.56 ± 779.81天（191 - 2603 天）。結果顯示所有9名患者均融合良好。15名患者中，有5人術後存活超過2年，但其中只有4人成功融合。

討論

顱頸交界區的腫瘤轉移僅占脊柱轉移的0.5%。由於枕骨下腫瘤轉移的發病率很低，所以此前對手術效果的研究受到了疾病變異以及病例數過少的限制。更重要的是，在這些研究中，使用了多種的內固定術，包括枕骨釘、經關節螺釘、Ransford 環、Luque 棒固定法等。僅有少數患者採用了枕骨板和側塊螺釘進行內固定。

在文獻中，大部分顱頸交界區轉移癌的患者均有枕頸部疼痛。由於上頸椎水平椎管有相對更大的空間容納脊髓，所以該處的腫瘤導致的神經功能損傷非常罕見。既往報道的患者平均年齡都集中在 50 至 70 歲，大多數的原發腫瘤為乳腺癌、肺癌、腎細胞癌和前列腺癌。本研究印證了上述發現。

單純的放療對於脊柱曲度正常或僅有微小骨折半脫位的枕頸轉移癌的病人非常有效。Blisky等人對 33 名有癥狀的寰樞椎轉移癌患者進行了研究。有 25 名患者進行了非手術治療，其中 23 名接受放療，2 名接受化療。末次隨訪時，大部分患者（23名）的疼痛都有非常顯著地改善。但有 5 名患者因為明顯的骨折脫位而需要進一步手術治療，他們的疼痛在術後也得到明顯改善。Nakamura等人除了發現保守治療能夠暫時緩解疼痛，還報告了保守治療的一些併發症，比如患者跌倒後呼吸驟停導致的突然死亡。還有研究表明，作為姑息療法，通過椎體成形術治療樞椎轉移癌可以緩解疼痛並增加顱頸交界區穩定性。

對於半脫位 ≥ 3.5mm ，節段成角 ＞ 11° 或者骨折-半脫位 ＞ 5mm 的患者應該考慮手術治療。另外，非手術治療後仍有持續性疼痛以及不能去掉頸托的患者也應該考慮手術治療。很多研究還指出，應用前路或前後聯合入路切除上頸椎轉移癌通常會出現較多併發症。接受了經鼻腔的上頸椎轉移癌切除術後，大量患者術後出現吞咽困難。經口咽的前路手術術後併發症的風險為 32%。

通過後路內固定為枕頸轉移癌患者提供局部穩定性可以在不需要前路減壓的情況下減輕患者疼痛，同時保護或恢復神經功能。Fehlings等人在一個系統回顧研究中，建議大部分的顱頸交界區轉移癌患者進行後路手術。使用釘棒結構的枕頸固定對於不可約半脫位很有效，術後疼痛明顯緩解並且患者可進行日常活動。Kirchner等人報道了 6 例上頸椎轉移癌並接受了枕頸融合的病例，1 例出現由於側塊溶骨性改變導致的螺釘鬆動，1 例患者跌倒後出現內固定失敗。很多研究提到了後路內固定手術導致的併發症，包括寰樞椎螺釘鬆脫，術區感染，菌血症和腦膜炎，深靜脈血栓以及肺炎等。

作者提到，這是目前最大規模的關於枕頸轉移癌進行單純後路手術治療的研究。術後所有患者的疼痛都可明顯緩解，並且能恢復日常活動。所有患者均未見術中及術後併發症。另外，沒有因為內固定失敗而需要進行二次手術的案例。然而也出現了一些術後併發症，有1位患者死於其併發症。

本研究的局限性在於其回顧性研究的本質，多名術者以及單中心的數據組成。所有患者都只採用了枕骨板和側塊螺釘進行固定，無內固定失敗。一致的內固定方式使作者無法對比該區域其他固定方式的效果差異。此外，所有患者的神經功能良好，所以亦無法評估後路手術對於神經減壓及恢復的作用。多中心的研究也許會更全面地揭示怎樣才能最好的治療枕頸部腫瘤導致的神經損傷，以及不同類型的腫瘤在該區域是否存在不同的發病形式。

結論

總的來說，對於治療枕骨下轉移癌，單純後路枕頸內固定融合術不僅安全可靠，而且臨床預後好；特別是能夠有效減輕患者頸部疼痛，提高生活質量。

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