凡有表證，必當先解表：叔微醫案選析（二）

魯兆麟出身於中醫世家，其父魯春溥曾授業於北京四大名醫之一施今墨先生。受家學影響，1959年考入北京中醫學院（現北京中醫藥大學）中醫系，1965年畢業留校工作。任教授、博士生導師。2012年被評為全國第五批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。在內、外、婦、兒各科疾病的診治方面經驗豐富。

己酉夏，一時官病傷寒，身熱，頭痛，無汗，大便不通已五日矣。予適自外邑歸城，訪之。見醫者治大黃朴硝輩，將下之矣。予曰：子姑少待。予適為診視，視之脈緩而浮，卧密室中，自稱惡風。予曰：病人表證如此，雖大便閉，腹且不滿，別無所苦，何遽便下？於仲景法，須表證罷方可下。不爾，邪毒乘虛而入，不為結胸，必為協熱利也。予作桂枝麻黃各半湯，繼之以小柴胡湯，然汗出，大便通，數日愈。論曰：仲景雲，傷寒病多從風寒得之，始表中風寒，入里則不消矣。擬欲攻之，當先解表，方可下之。若表已解而內不消，大滿大堅實，有燥屎，方可議下。若不宜下，而遽攻之，諸變不可勝數，輕者必篤，重者必死。

——《傷寒九十論》

《辨脈法》曰：「風則傷衛，寒則傷營，營衛俱病，骨節煩痛，當發其汗也。」孫思邈闡發之，而曰：「夫尋方之大義，不過三種：一則桂枝，二則麻黃，三則青龍，此之三方，凡療傷寒，不出之也。」謂為三方證治，對後世產生了深遠影響。於大青龍湯，仲景云：「太陽中風，脈浮緊」，又云：「傷寒脈緩，無少陰證」。

本案所述「傷寒，身熱，頭疼，無汗」，然而其「脈浮緩」，且「卧密室中，自稱甚惡風」似屬「傷寒脈緩」之大青龍湯證。許氏之所以用桂枝麻黃各半湯者，其理由有二：

《傷寒發微論》云：「至於青龍，雖治傷寒見風脈，傷風見寒脈，然仲景雲，汗出惡風者，服之則筋惕肉，故青龍一證尤難用，必須形證諦當，然後可行，王實止以桂枝麻黃各半湯代之，蓋慎之者也。」此理之一也。

既有表證，雖不大便已四五日，仍必先解表，後攻里，這是治療原則，不可違失。所以《傷寒論》90條說：「本發汗而復之下，此為逆也。若先發汗，治不為逆。」所以許氏禁止用大黃、朴硝，而先用桂枝麻黃各半湯解表，此理之二也。

繼以小柴胡湯，汗出，大便亦通而解，自有至理也。《傷寒論》230條說：「陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」因為小柴胡湯和解樞機，宣通上焦氣機，促使津液輸布而下達周身，胃氣因而亦能調和內外，周身濈然汗出而病解。胃氣和，津液布，雖不攻下，其大便亦可自通。

許 叔 微

許叔微（1079~1154年），字知可，宋代真州白沙人。許氏先以醫成名，後於紹興二年考中進士，授翰林學士，故人稱許學士。其平生最精仲景之學，為一代傷寒大家，著有《傷寒發微論》、《傷寒百證歌》、《仲景脈法三十六圖》、《翼傷寒論》等行世，對於《傷寒論》的辨證論治頗多發揮。《傷寒九十論》為其病案專著，實為90例傷寒醫案的討論，為今日病案討論之始祖。晚年又將平生已試之方，著成《普濟本事方》，方後亦附有許多醫案，又是以方類案之創始，後世的《經方實驗錄》即仿此例。

許氏醫案，敘述簡潔，主證突出。觀其90例傷寒醫案，確是案案皆用仲景法，又靈活變通，如用小柴胡加地黃湯治熱入血室；用大柴胡湯治二陽合病；主張大黃為傷寒之要葯，而生用有力，不需酒洗；以及論傷寒慎用丸藥，桂枝湯中的赤芍、白芍辨等皆高出前人。

醫案一門，至宋代已受到官方及醫家的普遍重視，當時醫案發展的特點，可概括為：有醫案專著出現；醫案大量散見於經史、文藝書籍之中；已有官方規定的醫案分析考試及太醫院學生實習醫案記載。但此時個案專著仍較少，醫案、醫話、醫事三者仍未明確分家。

當時的代表作有錢乙的《小兒葯證直訣》和許叔微的《傷寒九十論》、《普濟本事方》。《小兒葯證直訣》1119年問世，為著名兒科專著，其中載有錢乙親手治癒的19則兒科醫案，此書為以論附案的第一家，而且還開創了專科輯案之先端。

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