一個早期胃癌成功切除就一切OK了嗎？

本文轉載自南京鼓樓醫院消化科凌亭生老師的公眾號「癌之語」，歡迎大家關注！

作者丨南京鼓樓醫院 凌亭生

來源丨微信公眾號「癌之語」

老李是俺的一個老病人，2014年6月10號做了第一次胃早癌切除，手術結果是個很早的癌。老李人很憨厚，對俺言聽計從，手術後3個月複查了胃鏡，手術後第6、12個月複查胃鏡和CT，都沒有發現異常。手術滿一年時，老李帶了女兒女婿和老伴一家來，還帶了小公雞給我，鬧得診室里「半夜雞叫」，那印象很是深刻。

2016年5月31號，老李又來複查，我依舊按照規矩進行詳細的全方位的檢查，這次，除了發現了胃竇的疤痕組織以外，在胃竇胃體交界的地方發現了一個凹陷，活檢化驗的結果，又是個癌。

這次，老李一家都緊張不已。其實，中華消化內鏡學會關於早期胃癌切除的建議里已經明確闡述了這種現象：在第一個早癌切除以後1年以上再次發現的早癌叫「異時性癌」，絕大多數跟第一個癌有類似的分化程度，只要還是內鏡切除適應證範圍之內，實行二次內鏡切除也是安全和有效的（數幾十篇文獻支持）。日本有個醫生，從第一次給一個病人發現並切除了一個胃早癌以後，連續隨訪13年，共發現並成功切除了8個早癌，病人的胃一直得以保留，並擁有很好的生活質量（Clinical Journal of Gastroenterology，2014，7：490-495）。我想，這位患者連續13年都選擇這位醫生進行複查，並選擇內鏡切除，這中間透露的良好的醫患關係，真是讓我羨慕不已。我把查閱文獻的情況如實向老李講解，老李要求檢查後再做治療方案的選擇。

2009年8月，在2006年第一個病灶切除後的疤痕旁邊，一個紅色的病灶，切除後病理證明是癌。

2010年8月，在遠離前兩次切除疤痕的胃竇大彎，再次成功發現並切除一例胃早癌。

2011年3月，胃體小彎發現新的病變，切除後病理再次證實是胃早癌。

這是歷次切除後形成的疤痕。

2016年6月8號，我給老李安排精查，完全是個邊界清楚的癌，但癌及周邊的黏膜都沒有太大的結節感，凹陷也不深，放大後看到了分化癌的特徵，符合內鏡切除的要求。這次的術前談話，我出了選擇題，老李選擇外科手術切除或者內鏡切除我都認為是可接受的。老李反覆看了我準備的材料，儘管似懂非懂，最後可能還是基於連續兩年隨訪建立起來的感情聯繫，老李對我深信不疑，不顧女兒女婿的反對，毅然決然的簽好了手術知情同意書。術後的病理結果完全如我所料，高中分化癌，只累及了黏膜層，基底及周邊切緣乾淨，血管和淋巴管沒有癌細胞累及，再次達到治癒性切除的要求。

2016年9月27日，老李再次笑嘻嘻來醫院複查，拿著鏡子給老李複查時，我默默祈禱，千萬不要再有第3個。這對老李和我都不是好事，所幸，這次沒有任何異常，創面也癒合良好。目前，老李還是按照計劃在複查，沒有發現新的病灶。

異時性癌顯然不只是在老李一個人身上發生。據文獻記載，異時性癌5年累計發生率達到5%左右，甚至有報道高達15%左右。異時性胃癌很多發生於老年男性，如果以前有開放型慢性萎縮性胃炎，發病率可能更高。儘管有研究顯示，殺滅胃裡的幽門螺桿菌有降低異時性胃癌發生的風險，但根治幽門螺桿菌後異時性胃癌時而被發現，而且外形更加不典型，更加不容易被發現。

因此，第一次早期胃癌切除後複查的方法是：術後3個月胃鏡，術後6、12、24、36、48、60個月複查胃鏡和上腹部的CT（要做平掃，然後再打造影劑做增強，只有這樣才能確認肝臟和大血管旁淋巴結有沒有轉移）。每一次複查胃鏡，都需要按照要求先去泡去粘液，檢查者最好是有經驗的內鏡醫生，對胃的每個部分每個角落詳細拍照，謹防遺漏。甚至有文獻認為，既然個人的遺傳因素不可改變，而導致發病的環境因素又不十分明確，那留著的胃總有發生胃癌的風險，因此，第一次胃早癌切除後應該隨訪終身。

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