反覆出現的嘔吐伴腹痛，胃腸炎？NO

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患兒反覆出現的嘔吐伴腹痛，無皮疹、發熱，「胃腸炎」對症治療無效，如何考慮？

病史：患兒，女，7 歲，因「大便次數增多伴性狀改變 2 周」入院， 患兒大便次數增多，6～7 次/天，伴腹痛、嘔吐，無發熱，多次就診，都考慮「胃腸炎」予對症治療，治療後稍緩解，但易反覆。

體查：雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，臍周部有壓痛，全身未見皮疹，其他 (-)。

入院診斷考慮：胃腸炎。

診療經過： 血常規提示白細胞、嗜酸性粒細胞、CRP 明顯升高；大便常規見紅細胞 (++)，白細胞 (+++)，潛血 (+)，尿液分析 (-)。

入院後第 2 天再次出現陣發性腹痛，難以忍受，腹部稍脹，尚軟，無明顯或固定壓痛點，予西咪替丁、山莨菪鹼等對症治療，不能緩解。急查胃腸道超聲提示節段性腸管病變，腹腔大量積液。

患兒以大便性狀改變伴腹痛來診，結合病史和查體情況、以及外院大便常規結果，首診醫生考慮胃腸炎，予抗感染、制酸、護胃、止痛、補液等對症治療，但效果欠佳。

與家屬溝通後，同意行胃鏡檢查，急診胃鏡檢查見胃鏡下見胃竇粘膜、十二指腸球部、降段粘膜充血水腫，可見散在出血點，考慮診斷過敏性紫癜 (胃腸型)，予甲強龍 2 mg/kg 抗炎、補液、護胃、止痙等對症治療，腹痛緩解，病情逐漸好轉。

漏診分析：對於這例患兒，反覆追問病史和體格檢查時，都沒有皮疹的病史，這一特點，開始就給我們診斷方向增加了困難。

1. 為什麼沒有首先考慮過敏性紫癜？

過敏性紫癜 (anaphylactoid purpura) 以非血小板減少性紫癜、關節炎或關節痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現, 其診斷標準如下：

註：EULAR/PRINTO/PRES：歐洲風濕病聯盟/兒童風濕病國際研究組織/兒童風濕病聯盟.

診斷過敏性紫癜時，表中 1 為必要條件，加上 2～5 中的至少 1 條即可診斷；但是患兒癥狀不典型，尤其在皮疹出現之前已出現其他系統癥狀時容易誤診，需要鑒別診斷。

該患兒反覆追問病史和體格檢查時，都沒有皮疹的病史，是沒有首先考慮過敏性紫癜的原因之一。

2. 輔助檢查在該病例中起到了什麼作用？

兒童過敏性紫癜有多個臨床分型 [1]，其中皮膚型 (單純型, 50.0%)，腹型 (19.6%)，關節型 (12.5%)，腎型 (17.9%)。以胃腸道表現為主的腹型紫癜，臨床表現多見皮疹，陣發性腹痛及便血，有時又僅出現腹痛，超聲檢查為首選檢查方法，可及時發現異常腸管及併發症 [2]。

(1) 多普勒超聲檢查：發現腸道損害變化主要有以下幾點。

• 病變部位以小腸為主；

• 腸管節段性擴張，腸壁增厚，黏膜粗糙，腸腔狹窄；

• 增厚腸壁血流豐富, 偶見腹腔積液 [3]。

(2) 胃鏡在診斷中也發揮著重要作用，有文獻報道 98.3% 的過敏性紫癜患兒胃十二指腸黏膜有不同程度受損，胃鏡下主要表現為: 胃及十二指腸黏膜充血、水腫、粗糙、糜爛、出血及潰瘍形成。黏膜糜爛及出血主要發生於十二指腸，以十二指腸降部最多見 [4]。

內鏡檢查不但可直接觀察胃腸道黏膜病變, 還可以取活檢了解有無免疫複合物的沉積及是否存在白細胞碎裂性血管炎。

3. 還需排除什麼診斷？

再次回顧這個患兒，以大便性狀改變和腹痛來診，體查腹部稍脹尚軟，無明顯壓痛點，實驗室檢查提示大便見白細胞及紅細胞，腹腔內有積液，腸管節段性病變，對於這個患兒由於其嗜酸性粒細胞明顯升高，需要排除嗜酸性胃腸炎 [5]。

患兒癥狀不典型時，尤其是首先出現其他系統癥狀而無皮疹表現時，需要結合病史和輔助檢查結果綜合考慮，避免漏診誤診。

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