「視頻展演」周景師 ︱腹腔鏡胰腺遠端切除術在胰島素瘤治療中的應用

胰島素瘤相比胰島細胞癌臨床發生率高很多，且局部手術切除效果很好，極少複發。在腹腔鏡微創外科不斷發展的過程中，對胰島素瘤患者來說，同樣也希望以最小創傷獲得相同的外科治療效果。

腹腔鏡胰腺遠端切除術在胰島素瘤治療中的應用

周景師 於恆超 劉正才 汪慶強 何勇 楊雁靈 李海民

710032西安，第四軍醫大學附屬西京醫院肝膽胰脾外科

【摘要】 目的探討腹腔鏡胰腺遠端切除術在胰島素瘤治療中的安全性和療效。方法回顧性分析西京醫院2015年4月到2017年4月8例胰島素瘤行腹腔鏡胰腺遠端切除術的臨床資料。結果所有患者均在術前通過增強CT、增強MRI或生長抑素受體顯像(somatostatin receptor scintigraphy，SRS)確定胰腺體尾部佔位病變。採取腹腔鏡胰腺遠端切除術，7例保留脾血管和脾臟，1例聯合脾切除，平均手術時間(159±44)min,平均出血量(125±119)ml，平均術後住院時問(5.5±1.4)d，發生B級胰瘺1例。全部患者術後血糖恢復正常。結論腹腔鏡胰腺遠端切除術治療胰體尾部胰島素瘤安全有效，創傷小，恢復快，保脾成功率高。

【關鍵詞】胰島素瘤； 腹腔鏡遠端胰腺切除； 微創手術； 保留脾臟

基金項目：國家自然科學基金( 81672339)

胰島素瘤是胰島B細胞發生的具有內分泌功能一合成和分泌胰島素的良性腫瘤，有其典型的臨床特徵。胰島素瘤相比胰島細胞癌臨床發生率高很多，且局部手術切除效果很好，極少複發^[1]。在腹腔鏡微創外科不斷發展的過程中，對胰島素瘤患者來說，同樣也希望以最小創傷獲得相同的外科治療效果。第四軍醫大學附屬西京醫院肝膽胰脾外科近2年針對胰體尾部胰島素瘤，嘗試開展了腹腔鏡遠端胰腺切除術，取得很好的效果。

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資料與方法

1.1一般資料

採用回顧性研究方法。收集我院2015年4月至2017年4月行腹腔鏡遠端胰腺切除術治療胰島素瘤8例患者的臨床資料，其中女5例，男3例，平均年齡44 (24～60)歲。

1.2診斷

全部患者均經過長達10～61個月從發病到影像學確定診斷的過程，平均病程( 29±19)個月。主要癥狀除低血糖的飢餓、心慌、冷汗、面色蒼白等外，還伴有意識喪失5例，痙攣發作1例，智力下降2例，進食含糖液體或食物後癥狀緩解。全部患者均有Whipple三聯征表現，發作時測得的最低血糖值0.7～2.2 mmol/L，平均(1.5±0.5 )mmol/L。胰島素瘤定位依據，有3例增強CT陽性，4例增強MRI陽性，3例SRS陽性提供診斷依據，僅2例B超篩查發現胰腺佔位病變。8位患者中6例為單發病變，1例為2個腫瘤，1例除有胰體尾4個多發腫瘤外，同時伴有垂體、甲狀旁腺佔位病變，最終確診為多發性內分泌腫瘤。最大腫瘤長徑1.0～2.2 cm，平均(1.5±0.4)cm。最右側腫瘤距脾門距離1～12 cm，平均( 4.9±4.0) cm（表1）。

1.3 治療方法

經過患者和家屬簽署書面知情同意書，8例均接受腹腔鏡遠端胰腺切除術，其中7例保留脾血管和脾臟，一例聯合脾臟切除。手術步驟：患者取平卧位，左側抬高30°，頭側抬高15°。鞘卡分布採用四孔法，臍上1cm為腹腔鏡鏡頭孔，臍左側鎖骨中線交點為主操作孔，另2個輔助孔分別在臍上8～10 cm與臍左側腋前線交點處。氣腹後，常規腹腔探查。切斷左側胃結腸韌帶，進入小網膜囊，探查胰體尾部。切斷脾結腸韌帶，肥胖病人可剔除此處多餘的脂肪組織以利於顯露，在脾門處探查胰尾末端。在腫瘤右側開始向左沿胰腺下緣打開腹膜，沿腎筋膜前疏鬆間隙解剖直至脾臟，為更好顯露胰尾和脾蒂的血管，可切斷胃網膜左血管，沿胰尾部和脾動靜脈之間的間隙分離，逐一凝斷進入胰腺的細小血管分支，較大分支用血管夾夾閉，必要時可用血管縫線縫扎。游離胰體尾至超過腫瘤右側1 cm處，以腹腔鏡切割閉合器棕色釘倉或紫色釘倉橫斷胰腺。殘端以4-0普理靈血管縫線行加固縫合。標本裝袋由主操作孔取出，常規沖洗、止血、術野放引流管白左側輔助孔引出（掃描二維碼，觀看相關手術視頻）。

?觀看手術視頻請掃二維碼

1.4觀察指標

收集患者手術方式、手術時間、術中出血量，術後血糖、術後恢復情況、術後併發症、術後住院時間和標本病理診斷。

1.5 統計學分析

應用EXCELL表格統計分析功能，計量資料用+s D表示。

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結果

2.1手術情況

8例均完成腹腔鏡遠端胰腺切除術，無中轉開腹，其中7例保留脾血管和脾臟，保脾率87.5%。病例4胰尾上部腫瘤與脾動靜脈關係密切行脾臟聯合切除。病例3胰腺2個腫瘤，行胰尾切除聯合胰頸體部交界處腫瘤剝除術。平均手術時間(159±44)( 115～230)min，平均術中出血量(125±119) (20～400)ml，無需圍手術期輸血病例（表1）。

2.2術後情況

術後第1天所有患者血糖均升高到正常或高於正常水平，術後1個月複查，8例空腹血糖均在正常範圍，低血糖癥狀均消失，但2例智力受損患者智力尚未恢復到患病前水平。手術後病例4為生化漏，無特殊處理。病例3行胰尾切除聯合胰頸體部交界處腫瘤剝除術，術後發生B級胰瘺，行生理鹽水沖洗6d，引流管拔除時間延長到術後30 d而痊癒。全部患者術後平均住院時間(5.5±1.4)(4~7)d（表1）。標本病理檢查結果8例均符合胰島素瘤，其中病例8胰腺多發4個病灶，符合多發內分泌腫瘤。

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討論

分泌胰島素的腫瘤，90%是良性的胰島素瘤，僅10%為惡性的胰島細胞癌。因此，胰島素瘤的治療，多不需擴大切除範圍，以器官功能保留的手術方式為主。腫瘤局部剝除和遠端胰腺部分切除是普遍接受的術式，效果確定，極少有複發，唯開腹手術創傷較大^[2]。2003年北京協和醫院最早在國內報道腹腔鏡在胰島素瘤治療中的應用^[3]。在腹腔鏡技術積累的基礎上，我院於2015年4月開始將腹腔鏡遠端胰腺切除術應用於胰島素瘤的治療，至今完成8例，取得了與以往開腹手術相似的良好療效，未增加併發症，而術後恢復快，住院時間短，微創的優勢初現。

保留脾動靜脈的腹腔鏡遠端胰腺切除術手術人路選擇和開腹手術相似，主要有中央人路和尾側人路兩種選擇^[4-5]，劉榮等^[6]還提出脾結腸韌帶入路。我們體會，此手術首先確認術前定位診斷的正確性非常重要，手術應以儘快顯露和探查胰體尾部開始，故我們均從切開左側胃結腸韌帶開始，進入小網膜囊，探查胰體尾部前方，如不能發現腫瘤，則切開胰腺下緣腹膜，從胰腺後方，腎筋膜前方的潛在間隙進行分離，探查胰腺後方。如為胰尾尖部腫瘤，則向左繼續順延切斷脾結腸韌帶，顯露脾蒂後方的胰尾。多數患者由於經常進食以對抗低血糖反應而體脂增加，故此處脂肪組織較多的應剔除，以創造利於顯露和操作的術野。病例8胰腺體尾部多發腫瘤患者預定從胰頸部做切除，故從門靜脈前方間隙人路，直接從胰頸部切斷胰腺後再向左游離胰體尾。綜上，認為此手術入路不應固化，而應根據患者腫瘤部位和體脂多少靈活掌握，以儘快確認腫瘤定位為主要考慮，如無法定位腫瘤應使用術中腹腔鏡超聲或中轉開腹。

遠端胰腺切除手術的難點在於切除胰腺體尾部的同時能盡量完整保留脾臟功能。手術方式大體上有保留和不保留脾動脈、靜脈兩種保脾方式。不保留脾動靜脈的方式雖然避免了處理胰體尾部和脾動靜脈之間眾多血管分支時可能造成出血的風險，但由於脾臟僅保留上、下極的側枝血供，可有部分脾梗死，對脾臟血液循環影響很大，功能很難完整保存，故並非首選^[7]。腹腔鏡手術在保留脾動靜脈上有很多優勢^[8]。一方面，其視野具放大功能，可從前、後方多角度觀察術野，能清晰顯露胰體尾部和脾動靜脈之間每一根血管分支，以利於從容凝閉切斷血管，或施以血管夾。另一方面，腹腔鏡操作相對開腹手術對組織器官的牽拉張力小很多，很少發生血管撕裂造成的出血，本研究中無1例需行血管裂口縫合，沒有發生因處理不當術後出血的病例。腹腔鏡器械的選擇對脾動靜脈血管的保護非常重要，較大而重的血管夾並不適用於很細小的分支血管，而可安全凝閉細小血管的超聲刀和Ligasure的應用更為適合。此研究中7例患者均順利保留有完整血供的脾臟，且出血量很少。僅1例因脾動靜脈嵌入胰尾後上部胰島素瘤內，極難完整分離，為完整切除腫瘤而行聯合脾臟切除。本組體會到保留脾動靜脈的保脾遠端胰腺切除手術，腹腔鏡相比開腹更有優勢。

胰腺手術後併發症以胰瘺風險最高。腹腔鏡手術相比開腹手術處理胰腺殘端的方式相似，均可切割閉合器切斷胰腺，殘端縫合加固。據報道胰腺手術術後胰瘺的發生率約11.1%~24.0%^[2]。按照最新分級標準，本組有1例發生化學漏，1例聯合局部剝除的病例術後發生B級胰瘺^[9]，需沖洗和延長引流時間方可痊癒。提示局部剝除可能發生高級別胰瘺的風險增加。因此在減少組織切除和避免高級別胰瘺發生中權衡，局部剝除與胰體尾更多組織的切除，在選擇上還需更多的研究和思考來訂立合理的指南。

綜上所述，在腹腔鏡手術技術發展快速，普遍向傳統開腹手術拓展的時代，以腹腔鏡替代開腹胰體尾部胰島素瘤手術符合臨床有效、安全、微創的需求。

參考文獻:略

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