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向陽教授:盆腔結核的特徵、診斷、鑒別和治療

編者按:盆腔結核是不孕的原因之一,盆腔結核患者中不孕比例接近一半,盆腔結核臨床表現多樣,有11%的患者沒有癥狀,也有大量患者存在腹脹、腹痛、盜汗、納差、體重減輕、腹水等與卵巢癌和腹膜癌相似的癥狀。在第十三屆林巧稚婦產科學論壇(原華潤會議)上,北京協和醫院婦產科向陽教授針對盆腔結核的典型特徵圍繞盆腔結核的診斷、鑒別和治療做了精彩演講。以下是會議講座摘要:

盆腔結核的臨床表現與體征

盆腔結核患者癥狀複雜多樣,甚至有11%的患者無典型癥狀,一般表現為盜汗、納差、體重減輕,也易出現月經過多、月經稀發、閉經和絕經後出血等癥狀,多數患者伴腹痛、腹脹、腹水以及慢性盆腔疼痛,病情嚴重者可擴散至盆腹腔臟層及壁層腹膜,影像學檢查會發現盆腔積液、盆腔包塊甚至大量腹水。最常見的仍是不孕,包括原發性和繼發性的不孕。一般在術中可清晰見到多數患者有栗粒狀結節和附件包塊。

診斷和鑒別

在北京協和醫院的1995年-2010年的一項研究中發現,盆腔結核患者和腹膜癌患者的腹痛和腹部包塊發生率沒有顯著差異。在影像學上,盆腔包塊、腹水、腹膜增厚、胸水的發生率也沒有顯著差異,唯一有統計學差異的就是發病年齡和血CA125標誌物,盆腔結核患者發病年齡平均在39歲,遠低於腹膜癌的平均60歲的發病年齡。盆腔結核患者的血CA125水平也會升高,但是遠不如腹膜癌患者升高幅度大。所以盆腔結核和腹膜癌的鑒別診斷是很重要的。

因為盆腔結核的臨床表現複雜多樣,診斷難度較大,所以診斷手段也應該多樣化和個性化:包括胸片、B超、CT、核磁甚至PET-CT等影像學檢查;宮腔鏡、腹腔鏡等內鏡探查;塗片、培養等細菌學檢查;病理檢驗;聚合酶鏈反應;輸卵管造影;腹水ADA檢測等。

——腹腔鏡檢查:腹腔鏡檢查是一種安全、早期診斷盆腔結核的有效途徑,可以全面評估盆腔腹腔病灶,同時方便對可疑部位就地取材,並送病理。但是腹腔鏡診斷應注意併發症。

——聚合酶鏈反應(PCR):診斷迅速,靈敏度和特異性高,但是缺點是無法區分死菌和活菌,對陳舊性鈣化灶容易造成假陽性。

——細菌學:塗片、培養,準確但是時間長。

——子宮輸卵管造影(HSG):能比較明顯的看到輸卵管狀態。

——腹水ADA檢測:能鑒別腹水是否是結核性,靈敏度和特異性較高。

——PET-CT:肺外結核缺乏原發肺結核病灶,可累及不同器官和組織,當臨床和常規影像表現不典型時,診斷與鑒別診斷有一定困難,因為結核病變存在大量中性粒細胞,對PET-CT敏感,盆腔結核患者在盆腔外部和邊緣呈高攝取,而腹膜癌患者在盆腔底部呈高攝取。

——CT:CT是協助診斷盆腔結核有效的放射檢查,盆腔結核在CT上課表現為為腹水、淋巴結增大、腸系膜及大網膜增厚、凝結的腸袢,盆腔結核表現為三種類型:濕型,纖維化固定型(7%多發腸袢,大網膜餅及少量積水),干型(緻密粘連,乾酪樣結節)

雖然不同診斷方法各有千秋,但是病理檢查發現結核分枝桿菌和結核性肉芽腫仍然是診斷的「金標準」。

盆腔結核的治療

基本與肺結核治療採用相同原則,以藥物治療為主,少數患者需要手術。

藥物治療原則為:早期、聯合、足量、全程。

起始期(2個月):異煙肼600mg+利福平450mg+比嗪醯胺1500mg+乙胺丁醇1200mg;

強化期4個月:異煙肼600mg+利福平450mg。

手術治療:手術切除的範圍應個體化,結核患者的病變範圍及嚴重程度。

手術適應症:

1、盆腔結核性膿腫,藥物治療無效,

2、腸梗阻,

3、子宮內膜病變嚴重,藥物治療無效,

4、大量包裹性積液及腹水患者。

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