免疫治療5大不良反應，如何處理？
這些處理原則你都知道嗎？
作者丨Doctor-zhang
來源丨醫學界腫瘤頻道
如今，免疫治療在腫瘤治療方面取得了突飛猛進的發展。其中抗程序細胞死亡蛋白1（PD-1）及配體（PD-L1）免疫檢查點抑制劑，在腫瘤免疫治療中佔主要部分。隨著 PD-1/PD-L1 阻斷劑在國內外臨床試驗和應用的逐步推廣，越來越多的不良反應引起關注。
常見的免疫治療不良反應有：皮膚毒性、腸道毒性、肝臟毒性、免疫治療相關性肺炎、甲狀腺毒性。下面將分別闡述這些不良反應的處理原則。
1、皮膚毒性
| 不良反應分級 | 處理原則 |
| 1級皮膚不良反應2級皮膚不良反應3級及以上皮膚不良反應 | 可不進行治療或局部外用糖皮質激素、口服止癢劑可在改善後恢復免疫治療，但若連續治療12 周后病情仍無改善，則應停止免疫治療應暫停PD-1 抑制劑，並請皮膚科會診行皮膚病學評估，治療上口服潑尼松（1mg·kg-1·d-1），必要時靜脈給葯治療，直到毒性嚴重程度≤1 級。如果48 h 內惡化，考慮加用免疫抑制劑（如英夫利昔單抗，環磷醯胺，霉酚酸酯）。 |
2、腸道毒性
| 不良反應分級 | 處理原則 |
| 1級腸道不良反應（每天<4次）2級腸道不良反應（每天4-6次）3級及以上腸道不良反應（每天≥7次） | 對症予以結腸炎飲食和胃腸動力抑制劑（洛派丁胺或復方地芬諾酯）。調整飲食並應用止瀉藥2-3d後癥狀仍持續但無加重時可應用布地奈德。結腸鏡有助於明確診斷，一旦鏡下明確結腸炎應暫停PD-1抗體，立即予以糖皮質激素1-2mg·kg-1·d-1治療。永久停用免疫檢查點抑制劑治療，並予以大劑量糖皮質激素（2-4mg·kg-1·d-1）。如果應用糖皮質激素3d後癥狀仍無改善者，推薦每2周加用一次英夫利昔單抗。 |
3、肝臟毒性
| 不良反應分級（ULN為正常值上限） | 處理原則 |
| 1級（無癥狀，ALT或AST≤2.5×ULN，總膽紅素≤1.5×ULN）2級（2.5×ULN5×ULN，總膽紅素>3×ULN） | 行肝功能監測（LFT）直至恢復正常；如持續無癥狀，可繼續應用抗PD1治療需排除其他病毒性肝炎及藥物引起的肝炎；暫停治療抗PD1治療，給予口服潑尼松1mg·kg-1·d-1或等量的激素治療；每日監測LFT。放射學評估是否由腫瘤進展引起；停用抗PD-1治療；給予甲強龍2-4mg·kg-1·d-1靜脈點滴或等量激素治療；每日監測LFT。 |
4、免疫治療相關性肺炎
| 不良反應分級 | 處理原則 |
| 輕度肺炎中度肺炎重度肺炎 | 採取對症藥物治療，如口服強的松1-2mg·kg-1·d-1或甲潑尼龍0.5-1mg·kg-1·d-1。首先停用PD-1受體抑制劑，嚴重的永久終止免疫治療，並行支氣管鏡檢查，請呼吸科醫生會診，以除外肺部感染和惡性腫瘤肺轉移可能。持續應用大劑量的皮質激素，如甲潑尼龍2-4mg·kg-1·d-1，必要時還需聯合應用免疫抑制劑，如霉酚酸酯、環磷醯胺、英夫利昔單抗。 |
5、甲狀腺毒性
| 不良反應分級 | 處理原則 |
| 1級甲狀腺功能障礙2級甲狀腺功能障礙3級甲狀腺功能障礙4級甲狀腺功能障礙 | 在應用PD-1 抗體期間應監測游離三碘甲腺原氨酸（fT3）和游離甲狀腺（fT4）。可應用L-甲狀腺素替代治療。有癥狀的2級甲亢應優先使用甲巰咪唑治療，必要時應用β受體阻滯劑。可給予潑尼松龍1-2 mg·kg-1。緊急停止PD-1 抗體治療並給予潑尼松龍1-2 mg·kg-1。 |
免疫治療在晚期腫瘤治療中的療效確切，但因其阻斷免疫抑制通路的同時，可累及絕大多數正常組織，引起免疫相關不良反應多且複雜，對於臨床腫瘤醫師而言，應該提供高警惕，不僅僅關注抗腫瘤療效，對不良反應，也要予以重視，掌握常見不良反應及處理原則，做到早診斷早治療，將不良反應控制在低級別，降低危險，改善預後。
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（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）
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