單肺通氣期間採用保護性肺通氣能否減少肺切除術後肺部併發症

上海交通大學附屬胸科醫院

導 語

胸科手術單肺通氣期間的呼吸管理是胸科麻醉的核心內容之一。單肺通氣期間傳統上提倡的大潮氣量通氣隨著對胸科手術中肺損傷認識的深入越來越受到質疑和挑戰。保護性肺通氣策略使眾多ARDS患者獲益，而術中保護性肺通氣策略也被證明可以減少腹部大手術的術後肺部併發症。胸科手術單肺期間能否借鑒腹部手術中的小潮氣量保護性肺通氣策略？與傳統的大潮氣量通氣相比保護性的小潮氣量單肺通氣能否減少肺切除術後的肺部併發症？2017年7月的Anesthesia&Analgesia雜誌上，來自美國紐約紀念斯隆凱特琳癌症中心的DavidAmar醫生等人發表了一項前瞻性觀察研究，就單肺通氣期間使用小潮氣量保護性肺通氣對肺切除術後短期肺部併發症的影響進行了報道。

背 景

為減少胸科術後肺部併發症，單肺通氣（OLV）期間使用保護性肺通氣（protective lung ventilation, PLV）成為越來越多胸科麻醉醫生的選擇。但OLV期間PLV是否真正減少肺切除術後肺部併發症仍缺乏有力證據。

方 法

觀察性隊列研究。收錄了2007年2月至2010年6月紐約紀念斯隆凱特琳癌症中心(Memorial.Sloan.Kettering.Cancer.Center,SKCC)1080名肺切除術患者。考慮到非解剖性肺切除術(肺楔形切除術)的手術併發症的發病率和死亡率要低於解剖性肺切除術(肺段、肺葉或全肺切除術)，分為解剖性肺切除術隊列和非解剖性肺切除術隊列進行兩項隊列研究。

麻醉方式為全身麻醉，手術方式為開胸或胸腔鏡手術。術中常規採用限制性輸液策略(

PLV的定義為潮氣量

為排除混雜因素的影響，統計分析時還使用了傾向匹配分析對PLV組和非PLV組進行了篩選配對，使研究對象在研究特徵(包括17個術前和術中因素)上具有可比性。這17個因素包括：年齡、性別、高血壓史、冠心病史、糖尿病史、化療史、手術種類(段切、葉切、全肺、吸煙史、他丁類藥物、FEV1%、DLCO%、BMI、OLV時間、壓力控制通氣、平台壓、PEEP≥5。解剖性肺切除術篩選出172對，非解剖性肺切除術篩選出118對。

為了驗證研究結果受PLV定義影響的敏感度，重新定義PLV為

結 果

一共觀察了1080名患者，其中608位接受解剖性肺切除術，472位接受非解剖性肺切除術。兩組術後肺炎和/或ARDS的發生率24/608(4.0%)vs 7/472(1.5%)(OR 2.73；95%CI 1.17-6.39；P=0.02)。

解剖性肺切除術患者在進行傾向配對分析前其術前、術中特徵如下：與非PLV組相比，PLV組具有較低的BMI(中位數26 vs 28，P

解剖性肺切除術研究隊列中，傾向匹配分析前，PLV組和非PLV組各觀察終點均無統計學差異。傾向匹配分析後兩組觀察終點也無統計學差異。

非解剖性肺切除術患者在進行傾向配對分析前其術前、術中特徵如下：與非PLV組相比，PLV組具有較低的BMI(中位數25 vs 29，P

非解剖性肺切除術研究隊列中，傾向匹配分析前，PLV組和非PLV組首要終點的發生率無統計學差異(P=0.25)，但非PLV組與PLV組相比發生首要終點的相對危險度要高(OR3.17,95%CI0.61-16.51)。傾向匹配分析後PLV組和非PLV組肺炎和/或ARDS的發病率為0.9%和2.5%，非PLV組相對危險度要高(OR 3,95%CI 0.31-28.84，P=0.34)。

將PLV定義為

結 論

在本項前瞻性觀察研究中，未發現在限制性輸液和控制OLV氣道峰壓

點評

長久以來，如何預防和減少OLV期間低氧血症的發生一直是胸科麻醉醫生關注的焦點，Katz等人的研究表明OLV期間大潮氣量通氣可以提高動脈血氧分壓，因此傳統OLV期間採用雙肺通氣相當的潮氣量(例如8-10-12mL/kg標準體重)。

肺切除術作為中等或大手術，隨著技術的進步，雖然患者的年齡增大、並存疾病增多，但手術的併發症和死亡率卻逐漸降低。目前，影響肺切除術死亡率的主要原因已經從心血管或手術併發症轉向術後肺部併發症。如何減少OLV期間的肺損傷也成為胸科麻醉關注的重要問題之一。而OLV期間的通氣設定可能與肺損傷相關。

受ARDS患者接受保護性肺通氣策略可以提高生存率的啟發，腹部大手術期間使用採取保護性肺通氣策略可以減少術後肺部併發症。近年來，有幾項小型研究報道了胸科手術中OLV期間使用PLV可以降低術後肺部併發症的發生，但也有人對結果提出了質疑。並且OLV期間PLV的潮氣量和PEEP如何設定目前也尚無定論。

本研究未觀察到OLV期間PLV可以降低肺切除術後肺部併發症的發生。研究結果可能不能否定OLV期間PLV的作用，因為統計過程存在假陰性的可能；術後鎮痛方法未列入傾向匹配分析的混雜因素等，但正如研究結論所言：研究的結果不是給出證據而是提出合理假設：在限制性液體輸注和控制OLV氣道峰壓

在PLV理念深入人心的今天，本文的結果有點意外，但又在情理之中。目前對於OLV期間PLV的定義本身就存在的爭議。首先，低潮氣量通氣是PLV的重要組成部分，通常以患者標準體重來選擇潮氣量，例如本研究中以潮氣量

近年來，隨著加速康復外科(ERAS)在胸科手術中的提倡，OLV期間的呼吸管理目標在ERAS時代已經不能停留在僅僅滿足於提高OLV期間氧分壓，如何減少OLV期間肺損傷，減少術後肺部併發症對於胸科手術患者術後快速康復也至關重要。OLV期間PLV是否應該常規使用，該如何使用(通氣模式、潮氣量、PEEP等參數標準如何劃定)需要進一步通過高質量臨床研究來給出答案。

（蔣琦亮 編譯 吳鏡湘 審校）

參考文獻：

Amar D, Zhang H, Pedoto A, et al. Protective Lung Ventilation and Morbidity After Pulmonary Resection: A Propensity Score-Matched Analysis. Anesth Analg 2017;125:190-9.

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