射頻消融選擇性減胎術技術規範

隨著輔助生殖技術的發展，多胎妊娠的發生率逐年增高，其中單絨毛膜雙胎（MC），因併發症發生率較高，越來越受到全世界學者的廣泛關注。在單絨毛膜雙胎妊娠中，早產、流產、胎兒發育異常及圍產期死亡率均較高，其中胎兒結構發育異常的發生率是雙絨毛膜雙胎妊娠的3倍，是單胎妊娠的5倍［1］。因此，為了改善此類胎兒的預後，採用血管阻斷的選擇性減胎術用於單絨毛膜雙胎減胎治療［2］。2002年射頻消融技術被首次應用於妊娠中期減胎治療，我國學者也於2011年開展此項技術［3-6］。項目組2016年共完成356例射頻消融選擇性減胎術。為進一步規範我國射頻消融減胎術的操作，提高醫療機構射頻消融減胎術的水平，改善複雜性多胎妊娠的預後，保障醫療質量和醫療安全，我們就目前國內射頻消融減胎術的開展現狀制訂了本規範。

1 人員和機構資質

1.1機構資質 產前診斷中心；母胎醫學中心（或胎兒醫學中心）。

1.2人員資質 從事產科臨床工作5年及以上的主治醫師，經過正規胎兒醫學中心培訓。

1.3母胎醫學團隊 產科、新生兒內科、新生兒外科、麻醉科、手術室、超聲科、影像科、遺傳科等相關科室。

2 射頻消融選擇性減胎術適應證

單絨毛膜雙胎中，在無法同時保障2個胎兒生存的前提下，射頻消融減胎術以最大限度的延長優勢胎兒的孕周及改善圍生期結局為治療原則。

2.1單絨毛膜多胎妊娠者（≥3胎）或絨毛膜性不確定者 建議實施射頻消融減胎術，減至單胎或雙胎。

2.2雙胎反向動脈灌注序列征（TRAP） Ⅰb～Ⅱb期［7-8］，即無心胎與泵血胎腹圍比值≥50%或（和）泵血兒受累癥狀。雙胎反向動脈灌注序列征分期見表1 。

2.3單絨毛膜雙胎其中一胎合併致死性畸形［9］。

2.4選擇性生長受限Ⅱ與Ⅲ型 在序貫的超聲隨診過程中，當出現靜脈導管搏動指數（PI）升高＞2個標準差或靜脈導管血流a波反向等危及胎兒生命的多普勒信號時，需結合患者本人意願及所處單位的醫療水平及倫理，實施減胎術或終止妊娠［10］。

2.5雙胎輸血綜合征 （TTTS） 對於TTTS中一胎兒合併致死性畸形、兩臍帶插入部緊鄰而無法實施胎兒鏡下激光凝結術操作等情況者，可實施射頻消融減胎術；而對於TTTS Ⅳ期，合併胎兒水腫或嚴重的心功能異常者，建議轉到經驗豐富的胎兒治療中心實施胎兒鏡下激光凝結術；不具備轉院條件者，也可考慮射頻消融減胎治療［11］。

3 射頻消融選擇性減胎術禁忌證

（1）泌尿生殖系統感染。（2）先兆流產者。（3）胎動頻繁、胎兒位置、胎盤位置等因素造成穿刺困難者。（4） 母體合併嚴重的內外科疾病、凝血功能、肝功能等異常者。

4 射頻消融選擇性減胎術（RFA）

4.1術前知情同意告知 （1）充分告知患者目前病情的嚴重性、最佳治療方案、其他替代方案以及保守治療方案等。（2）充分告知實施射頻消融減胎術的成功率、妊娠結局、母兒的近遠期併發症等。

4.2減胎時機 射頻消融減胎術根據病情不同，建議儘早實施（大於14周），但不應超過26周。具體手術時機的選擇要根據臨床情況綜合決定。

雖然大量研究顯示減胎時間越早，對孕婦的刺激越小，操作越容易，殘留的壞死組織越少，因而越安全、妊娠結局越優。但過早的實施減胎術不能完全除外保留胎兒的結構及染色體異常。另外，有文獻報道，對於一些特定的疾病來說，如雙胎反向動脈灌注序列征，19周以下行射頻消融減胎術者，會增加泵血兒胎死宮內的風險［12］。

4.3術前準備 （1）向患者及家屬解釋手術方法和過程、手術的必要性及其風險以及可能的併發症，並簽署知情同意書。（2）進行血尿常規、肝腎功、心電圖、凝血功能、陰道清潔度和細菌學檢查，排除急性炎症特別是泌尿生殖道急性炎症。（3）進行胎兒系統超聲檢查，明確絨毛膜性、胎兒及胎盤位置、宮頸情況等常規指標。明確診斷，排除保留胎兒的結構異常，必要時需完善胎兒磁共振檢查。（4）完善胎兒染色體檢查，尤其是一胎結構或染色體異常者，必須排除保留胎兒的染色體異常。（5）必要時預防性使用抗生素及宮縮抑製劑［4-6］。

4.4設備及器械 實時超聲顯像儀、腹部穿刺探頭及配套的穿刺架、射頻消融儀、射頻消融電極。

4.5鎮痛或麻醉 手術宜在手術室內進行，一般給予局部麻醉即可，適當使用鎮痛、鎮靜藥物；必要時也可採用硬膜外麻醉，開放靜脈通路，手術過程中進行心電和血氧監護等。

4.6操作方法 術前採用超聲定位胎盤、擬減目標胎兒及保留胎兒的位置。患者取仰卧位，2塊電極板分別置於臀部或大腿外側。給予患者適量的鎮靜劑，穿刺部位行局部麻醉。於超聲引導下，將射頻消融電極經皮穿刺進入擬減胎兒腹腔內，使穿刺針針尖位置靠近擬減滅胎兒的臍帶附著處，展開傘形針芯，超聲再次確定穿刺針位置，以20 W的初始能量發射射頻，每分鐘增加5～10 W，達到設定溫度（100℃左右），維持此溫度至臍帶血流消失，提示手術成功。術中實時監測保留胎兒的心搏及多普勒血流。

5 減胎術後的處理

5.1術後處理 （1）監測孕婦及胎兒的生命體征。（2）術後可適當使用宮縮抑製劑或抗生素。注意早產、胎膜早破、胎盤早剝、羊水滲漏、宮內感染、胎死宮內等併發症。（3） 囑孕婦注意卧床休息和外陰清潔。（4）注意腹痛、陰道出血或異常分泌物、發熱等，及時隨診。

5.2術後複查 （1）術後檢查孕婦極板附著處有無灼傷［4］。（2）術後24 h複查超聲，確認擬減目標胎兒無血流灌注，並了解保留胎兒的宮內情況。如擬減目標胎兒復現血流灌注，可於24 h後酌情再次行其他方法進行減胎，如雙極電凝法、胎兒鏡下臍帶結紮法等［13］。術後24 h複查凝血功能［14］、血常規、肝腎功能及電解質，注意腹痛、陰道流血、流液及陰道分泌物。（3）減胎成功後繼續產科隨診，根據具體病情，每1～2周複查超聲檢查，必要時完善胎兒頭部磁共振檢查［15］。

5.3分娩後處理 檢查胎盤、臍帶及死胎，確認胎盤絨毛膜性質與手術效果，隨訪新生兒。

6 術後常見併發症的預防及處理

6.1出血 手術操作時在超聲引導下盡量避開血管及胎盤。術後近期出血可能是由於穿刺造成的血管損傷，若盆腹腔出血較多，觀察血紅蛋白下降明顯，應立即行腹腔鏡甚至開腹止血。對於胎盤增厚者，需密切動態超聲觀察，複查血常規，如高度懷疑胎盤早剝，應及時終止妊娠。

6.2感染 感染可致胎膜早破及保留胎兒死亡。在減胎術中應注意嚴格無菌操作，合理應用抗生素預防感染。術後出現發熱等感染癥狀，合理應用抗生素，有宮內感染證據及感染癥狀加重者，應適時終止妊娠。

6.3流產和早產 流產和早產是射頻消融減胎術的常見併發症，因此術後需要對減胎患者加強管理，增加產檢次數，盡量延長孕周，減少流產和早產的發生，改善新生兒預後。

6.4羊水滲漏 少數患者無胎膜早破證據，僅超聲提示羊水過少，可於術後1周適當進行補液對症治療，必要時羊膜腔灌注，以延長孕周。

6.5凝血功能異常 極少數患者胎兒死亡後釋放大量凝血活性物質，可誘發母體產生DIC反應［10］，往往起病緊急，臨床表現各異，減胎術後需定期複查凝血功能。（參考文獻略）

執筆人：張志濤，劉彩霞，喬寵，李雪

負責人：劉彩霞

規範編寫專家委員會：劉彩霞，喬寵，漆洪波，李笑天，胡婭莉，陳敦金，王謝桐，王子蓮，賀晶，魏軍，尹少尉，解麗梅，張志濤，栗娜，廖姍姍，李歡，呂遠，鄭東明，連岩，陳敏，黃帥，顧圓圓，孫瑜，蔡淑萍，陳海天，沈婕

國家衛生計生委公益性行業科研專項《常見高危胎兒診治技術標準及規範的建立與優化》項目參與單位：中國醫科大學附屬盛京醫院、浙江大學醫學院附屬婦產科醫院、山東大學附屬省立醫院、廣州醫科大學附屬第三醫院、復旦大學附屬婦產科醫院、重慶醫科大學附屬第一醫院、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院、中山大學附屬第一醫院、北京大學第一醫院、同濟大學附屬第一婦嬰保健院

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