頻發室早患者的麻醉管理需要注意哪些？

病例介紹

患者，男，62歲，97kg。因「言語不利50天，加重伴右側肢體無力40天」就診，頭顱MRI提示：左側額頂葉佔位，擬行開顱腫瘤切除手術。術前Holter提示：頻發室性早搏，24小時11550次，偶成四聯律；超聲心動圖：左心增大，肺動脈輕度高壓，LVEF 62%。平時無心悸、頭暈等臨床癥狀，既往有高血壓病、糖尿病，藥物控制佳。遂轉心內科治療，心內科先給予美西律治療，效果不佳，遂建議行射頻消融術。術中對右室流出道的早搏起源點進行射頻消融治療，早搏逐漸減少，但仍頻發，考慮有心外膜來源的其他起搏點，遂結束手術。術後使用藥物治療（心律平）。術後複查Holter：室性早搏6690次/24小時。麻醉科、心內科及神經外科多科會診認為：患者室性早搏減少，目前無法進一步改善，而顱內佔位的壓迫癥狀逐漸加重，應及時手術治療。

患者入室後常規監測，心電監護顯示頻發室性早搏，血壓140/80mmHg，心率60bpm。開放靜脈後，給予咪達唑侖2mg鎮靜，行動脈穿刺置管，監測有創動脈壓，檢查血氣和電解質正常。誘導用藥：舒芬太尼30ug，異丙酚120mg（多次，緩慢），順式阿曲庫銨20mg，氣管插管順利。維持用藥：七氟醚，間斷推注舒芬太尼和順式阿曲庫銨。行右頸內靜脈穿刺置管，用0.5%羅哌卡因進行多點頭皮神經阻滯。誘導後血壓逐漸降至100/55mmHg，心電監護顯示早搏次數明顯增多，立即持續輸注去氧腎上腺素，維持收縮壓在120mmHg以上，早搏次數減少，術中嚴格控制收縮壓在120-140mmHg，監測血鉀水平，維持血容量平衡，手術過程平穩。手術持續3.5小時，術後順利拔管，返回術後監護室。

室性早搏是麻醉醫生經常遇到的心電圖異常，患者的臨床表現差異很大，從無癥狀，到心悸、頭暈，甚至心源性猝死。24小時的早搏次數從數次到上萬次。麻醉醫生經常面臨的問題是如何評價這類患者的麻醉風險？是否需要進一步檢查或心內科會診？我們期待心內科解決什麼問題？圍麻醉期應注意哪些問題？我們結合上述病例，一起學習其相關知識。

術前評估

詢問病史時應重點詢問有無心悸、頭暈、黒懵和暈厥等癥狀，除心悸外，其他癥狀提示發作時有血流動力學不穩定。另外心源性猝死家族史是室性心律失常和易發心源性猝死的獨立預測因素。靜息心電圖可以提示電解質紊亂、器質性心臟病的癥狀，如束支傳導阻滯、房室阻滯、陳舊性心梗或瀰漫性心肌病等。Holter有助於診斷心律失常的種類、發作頻率，可以確定發作性心悸、頭暈的原因。UCG能夠確診心肌病、瓣膜病、先心病等，發現左室收縮功能和局部室壁運動異常，測定EF值，對於懷疑心臟結構異常或可能發展成惡性心律失常的高危患者，應進行UCG檢查。冠脈造影可以診斷或排除嚴重冠脈狹窄病變，對於致命性心律失常患者或心源性猝死倖存者，應行冠脈造影。

2014年《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常專家共識》對室性早搏提出了可操作性管理流程。重點是根據基礎評估（病史、ECG、UCG、Holter 和家族史）判斷有無結構性心臟病（SHD），對於無SHD患者，無需治療或僅給予安慰治療，反覆安慰治療後仍有室性早搏癥狀者，才考慮藥物治療或導管消融術；對於有SHD的患者，如24小時早搏次數超過10000次或存在左心功能不全，應積極治療，否則，仍可先考慮安慰治療。

麻醉管理

這類患者的麻醉管理重點是維持心肌氧供需平衡，減少誘發惡性心律失常的誘因，而不是治療室性早搏本身。術前應充分鎮靜，消除過度交感興奮，誘導前應判斷容量狀態和了解電解質尤其是血鉀情況，因為容量不足和血鉀異常通常會誘發嚴重心律失常。麻醉期間應按心臟病人行非心臟手術的管理原則，盡量保證心臟的氧供血平衡，充分鎮痛，頭部手術可進行多點頭皮神經阻滯，胸腹部手術可聯合使用連續硬膜外阻滯。維持正常的血壓水平，如麻醉期間血壓降低，切不可過分減淺麻醉，而應在保持充分麻醉深度的前提下，積極使用血管活性藥物。術中針對室性早搏的治療，應以維持循環穩定，保證心肌供血供氧為目標，而不需要積極消除室性早搏。術後應減少不良刺激，如充分鎮痛，減少清醒後吸痰，避免使用阿托品、新斯的明。最後，對於有可能發生惡性心律失常的患者，必須做好心肺復甦的準備，包括藥物、除顫儀以及相關人員的心理準備。

作者：於浩傑 北京天壇醫院麻醉科授權轉載

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