血壓測量是如何影響血壓管理的：證據與思考

血壓測量是如何影響血壓管理的：證據與思考

高血壓的血壓控制與種族差異

高血壓是心血管疾病最重要的危險因素。由高血壓導致的冠心病、腦卒中、心力衰竭、慢性腎病、外周血管疾病及血管性痴呆，成為越來越緊迫的公共健康問題，必須得到足夠的關注和重視。在亞洲國家中，包括中國、日本、韓國和台灣地區，高血壓對心血管疾病的致病作用比西方國家要更強。在亞洲，腦卒中是更為常見的心血管疾病，而在西方，心臟病比腦卒中更常見。血壓水平與心血管事件之間的關係，特別對腦卒中來說，亞洲人比西方人更強。為此，2014年日本高血壓指南仍堅持高血壓合併糖尿病、慢性腎病患者的血壓控制目標值＜130/80 mmHg，年齡在65–74 歲的老年高血壓患者血壓目標值為140/90mmHg。我國台灣地區2015年高血壓指南未採納歐洲與美國降壓目標寬鬆化的觀點，認為糖尿病、冠心病、合併蛋白尿的慢性腎臟病以及接受抗栓治療預防卒中的患者，血壓靶目標值＜130/80mmHg，80歲以上老年人血壓目標值＜150/90mmHg。

除此之外，在我國浙江景寧人群的研究中，「單純夜間高血壓」的患病率為10%左右。使用24小時動態血壓國際合作資料庫，對比亞洲、歐洲以及非洲人群中此種類型高血壓的患病情況後發現，生活在中國與日本的亞洲人群與生活在南非的非洲人群中，此種高血壓的患病率相似，約為10%；而歐洲人群患病率較低，約為6%。近期一項國際對照研究也顯示，日本高血壓患者晨間血壓及晨峰血壓水平明顯高於年齡和診室血壓匹配的義大利和西班牙患者。

考慮到以上亞洲高血壓患者的特徵，對降壓治療的獲益應高於西方人群，尤其是在腦卒中和心衰方面的獲益。因此，高質量的降壓，特別是24小時的血壓管理，尤顯重要。

完美的血壓控制可以定義為三個方面：1）24小時平均血壓

必需充分認識診室血壓測量的弊端

血壓測量是診斷高血壓的根本及管理高血壓的重要手段，是評估高血壓預後的最主要依據，長期以來都是熱議的話題。血壓測量有診室血壓測量(office blood pressure monitoring，OBPM）、家庭血壓測量（home blood pressure monitoring，HBPM）和動態血壓監測（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）三種形式。

目前高血壓的診斷和流行病學調查仍主要採用OBPM，臨床研究支持降壓獲益的證據主要基於OBPM。OBPM與ABPM相比更易實施，與HBPM相比更易控制質量。因此，OBPM仍然是目前評估血壓水平的主要方法。OBPM雖然是一個經典的診斷高血壓的方式，但是也面臨著越來越多的挑戰。

我們對診室血壓測量存在的弊端必需要有清醒的認識。診室血壓的主要缺陷包括：不能發現白大衣高血壓和隱蔽性高血壓（綜合考慮兩種情況下，診室血壓測量可誤診 20%-30% 的患者）；不能反映整體血壓控制的狀況，特別是清晨高血壓；既不能夠反映24小時血壓的真實面貌，也不能夠完整地反映一段時間內的血壓波動情況；評估降壓藥物的療效不夠客觀。若繼續使用傳統水銀柱血壓計，還存在汞污染問題（防止汞污染的國際公約擬定於2020年年底前廢除該類型血壓計的常規使用）。

有觀察發現，OBPM不準確的主要原因是測量次數相對較少，而非未達到最佳的測量環境。例如每隔一周的診室血壓取決於護士能否在患者休息 15 分鐘後重複測量 4 次。

2010 年出版的加拿大高血壓教育項目中對高血壓管理的推薦方法至今仍在使用：如果兩次或以上診室血壓高於高血壓閾值（140/90mmHg），需要以下情況之一才能確診高血壓：1）繼續3次的OBPM 平均值高於閾值；2）1 次ABPM高於閾值；3）經HBPM確診。

儘管在高血壓診斷中使用何種血壓測量技術有一定程度的靈活性，但加拿大指南很明顯支持ABPM和HBPM，二者的推薦證據級等級為 C 級，而OBPM 的推薦級別為 D 級。該指南制定時也認識到診室測量的不易重複性，需要 5 次診室就診才能明確診斷 1 級高血壓，而動態血壓監測只需要 1 次。2015年台灣地區高血壓指南雖然未強調診室外血壓測量優於診室血壓測量，但也將HBPM和ABPM列入到高血壓診斷的流程之中，其地位與診室血壓測量至少是並列或同等重要的。

關於診室自動血壓測量

目前對診室血壓測量技術也在不斷改進。例如，診室自動血壓測量(automated office blood pressure,AOBP)就是一個例子。AOBP是採用全自動血壓測量設備、在醫護人員不在場情況下，研究對象獨自安靜休息時進行多次血壓測量（通常3-6次），並取平均值。AOBP獲得的血壓比標準診室血壓低5-10mmHg。AOBP可以增加準確性，減少白大衣效應。診室內血壓自動測量法可能是介於ABPM與診室內常規血壓測量法之間的可選擇的方法，因為與白天安靜狀態下的ABPM有更強的關聯性。但在一項頭對頭的研究中，與手動測量方法相比，AOBP未能改進高血壓分級的錯誤，儘管白大衣效應有所減少。

更新的2017加拿大高血壓指南增加了AOBP的內容。該指南認為AOBP更接近白天動態血壓監測值，能夠更好評估高血壓靶器官損害。AOBP比傳統診室手測血壓偏低（收縮壓約低 8-20 mmHg，舒張壓約 3-13 mmHg）。儘管如此，考慮到目前臨床試驗的證據主要來自傳統的診室血壓測量，新指南提醒注意：以後所有的降壓治療閾值和靶目標值均指診室的非AOBP測量值。

眾所周知，2015年11月 《新英格蘭醫學雜誌》 發表的眾人翹望的SPRINT研究的結果，表明強化降壓（收縮壓≤120 mmHg）或標準降壓（收縮壓≤140 mmHg）治療比較，主要複合終點事件明顯降低25%。SPRINT研究採用的血壓測量方法是AOBP，我們如果在診室內常規測量下，堅持SBP＜120 mmHg可使患者明顯受益，是否虛有其表？直接將SPRINT強化降壓結果轉換為常規臨床實踐，合理嗎？

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