孤立性眩暈病因探索：如何篩選出其中的腦血管病患者？

醫脈通導讀

對於神經內科急診的醫生來說，眩暈是一種頗為常見的癥狀，而明確哪些患者是良性病因，哪些患者是可能導致嚴重後果的腦血管病性病因十分重要。然而，後循環缺血所導致的孤立性眩暈究竟佔據了多大的比例，以及哪些因素可以協助醫生判斷患者的病因仍然有待研究。近期有研究者對一過性孤立性眩暈患者的病因問題進行了調查。

眩暈是一種急診的常見癥狀，可由多種原因引起。如果患者發生一過性眩暈，且伴隨有神經系統的局灶性癥狀或體征，那麼可能會將其診斷為短暫性腦缺血發作（TIA）。在未經選擇的樣本數據中，發生孤立性眩暈的患者最終被證實為腦血管性病因的比例很少，並且未來發生卒中的風險較低，但高於其他的急診患者，特別是當患者存在血管危險因素時，這一比例會進一步上升。

過去的十年間，越來越多的證據表明，後循環缺血可以引發孤立性眩暈的癥狀，而並沒有其他局灶性神經系統徵象。更令人不安的是，OxVasc研究顯示，22%的後循環卒中患者，在卒中的前90天內報告了微妙的短暫神經系統癥狀，其中最常見的便是眩暈。為了明確患者未來發生卒中的風險，對一過性眩暈的患者進行定性，確定哪些眩暈發作是TIA所導致的至關重要。

對於臨床醫生來說，接診眩暈患者時，有兩種典型的常見場合：患者出現急性眩暈發作，並呈持續性；或者在患者就診時已無癥狀，但報告稱此前曾有過一次或多次的短暫眩暈發作。前者患者通常在急診科就診，後者則更可能在門診就診。

對於有癥狀的急診患者，醫生更可能注意到一些重要的診斷線索，例如HINTS檢查，懷疑卒中則可以通過MRI掃描的DWI序列來進一步證實。而在門診場合，由於缺乏診斷線索，並且患者對發作時的回憶可能有偏差，則會造成診斷的困難。

研究回顧

目前研究旨在找出能夠確定眩暈為腦血管病起源的決定因素，並尋找未來卒中的危險因素。鑒於鑒別哪些患者是由於腦血管病因素導致的孤立性眩暈仍然是一大難題，如果有可能的話，構建一個預測模型，以協助指導孤立性眩暈患者的診斷，將對臨床工作帶來幫助。來自德國的學者針對這一問題做出了嘗試，研究結果發表於BMC Neurology雜誌。

研究者回顧了自己醫院從2007年至2014年接診的所有患者資料，篩選出其中的339例因孤立性一過性眩暈而就診的患者。這些患者多為高危患者，多數患者具有糖尿病、高血壓等多種血管危險因素。

研究者對患者的病史、臨床檢查結果、診斷，以及關於腦卒中或TIA的隨訪信息進行了整理，同時使用多元回歸模型分析危險因素，並在單變數分析中重新確認。

研究結果顯示：

在首次就診時，有48名（14.2%）的患者得到的是「可能或確定的腦血管性眩暈」診斷；

在隨訪期間，有41名患者發生了卒中或TIA，事件發生率為7.9/100人-年（95%CI，5.5 – 10.4）；其中26名患者為後循環缺血，發生率為4.8/100人-年（95%CI，3.0 – 6.7）；

在由於眩暈而就診的患者中，未來卒中或TIA風險顯著高於以其他原因就診的患者（HR = 2.07）；

體位變化引起眩暈的患者為後循環卒中的風險較小，發生率為1.9/100人-年（95%CI，0.0 – 3.8）；

任何頸部或腦血管狹窄的患者不太可能發生卒中，發生率為2.6/100人-年；

在對潛在因素進行多變數模型測試中，只有眩暈的就診模式與診斷和卒中高風險相關：

研究者將本研究的結果與既往文獻資料相對比，該隊列隨訪的卒中發生率較高，每年所有卒中發生率為4%，相應的其他研究結果多為2%以下。這一差異可能是由於研究隊列中血管風險因素負擔較高導致。

由此可見，腦血管病患者的篩選仍然很困難。在本研究中，就診原因是唯一與卒中高風險相關的因素。

研究啟示

在尋找診斷腦血管性眩暈的決定因素時，研究者確定了年齡和大腦前動脈狹窄這兩項因素。然而讓他們感到意外的是，這些決定因素與卒中終點並無關聯，在本研究中，年齡根本沒有被確定為預測因子，任何頸動脈或腦血管狹窄甚至與未來的卒中風險呈負相關。

在本研究中，就診原因是唯一與「腦血管性眩暈」這一診斷和未來腦血管事件存在關聯的因素。這可能是由於腦幹或小腦TIA引起的眩暈，比起其他原因引起的眩暈更加激烈或令人印象深刻，從而促使患者積極就診所致。

另一項有趣的發現是，由於體位改變而引起眩暈的患者與卒中風險較低有關。這種關聯可能告訴我們，在該研究的隊列中，外周位置性眩暈（如BPPV）可能比中樞位置性眩暈（如小腦蚓部腦卒中/TIA的假性BPPV）更頻繁。

相應地，頭部旋轉與未來發生卒中之間缺乏關聯，這可能是因為功能性椎動脈壓迫引起的眩暈在該患者隊列中很少見，如果發生，也很少會引起卒中。

該研究的數據是探索性數據，仍然需要更多的驗證。不過根據這些數據，對於以孤立性眩暈為主訴而就診的患者，可以考慮進行MRI檢查以排除卒中的可能性。總體而言，想要確定哪些眩暈患者的癥狀是由腦血管病性因素引起的仍然十分困難，期待更多的前瞻性試驗做出補充。

醫脈通編譯自：Blasberg T F, Wolf L, Henke C, et al. Isolated transient vertigo: posterior circulation ischemia or benign origin?[J]. Bmc Neurology, 2017, 17(1):111.

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