美國醫療體系的真正問題在哪裡？

時值兩黨在參議院為奧巴馬醫保法案（Affordable Care Act，學名為「平價醫保法案」）的替代方案展開最終角逐的關頭，聯邦基金（Common Wealth Fund）正好發布了它的最新評估，分析了當前美國醫保體制所面臨的困境。該智庫的研究再一次表明：美國的醫療系統在國情大致相近的 11 國中名列倒數第一，但與此同時其開銷還比其它國家都要大。

根據這項評估，美國的醫療系統，在費用可承受度（affordability）、便利程度（access）、對健康度的影響（health outcomes）及無分貧富的平等待遇這幾方面的表現尤其不好。英國在評估中名列榜首，其餘的參評國分別還有澳大利亞、瑞士、瑞典、荷蘭、紐西蘭、挪威、德國、加拿大、法國。

比較起來，美國也在其它一些方面有著優勢，例如醫患關係、臨終關懷及罹患重症（如乳腺癌或是中風等）後的存活率。然而，在人口健康方面的指標上，美國的表現就要差一些：新生兒死亡率偏高，60 年來人均壽命期望的增長也不如其它國家。此外，美國在「因醫保不足所致的死亡率」（mortality amenable to health care）——換言之也就是醫生和醫院原則上可以加以預防的死亡——這一項上居於最高位，並且這項指標在過去的十年以來一直居高不下，其減少量在各國當中居於最低位。

根據聯邦基金專家的分析，解決上述各種問題的途徑主要有四：一是擴大醫保的覆蓋率，二是讓社區醫療（primary care）更便利，三是加快保險體系的作業流水線，以此為醫生群體開綠燈，使他們能夠在料理各種繁瑣的行政程式時少浪費一些精力，四是減少對特別護理的投入，並以此來加強投入營養補充和住房條件。

在與記者通話時，智庫專家表示：目前而言，他們暫時還無法對參議院修訂過的醫保法案進行足夠細緻的分析。不過大體上來講它與共和黨先前的「先廢除再替換」（repeal-and-replace）方案相去不遠，應該會和他們對「醫療援助」（Medicaid，向低收入人群提供的一項健康保險計劃）的處理方法類似。

在新的醫保法案之下，承保方除了繼續售賣與之前奧巴馬醫保法案相匹配的健康方案之外，還可以對身體有恙者收取更多的費用，或將覆蓋面限定在某些特定健康問題上，抑或是拒絕基於參保者的當前健康狀況（pre-existing conditions）來確定覆蓋面（這意味著承保方在保險合同簽訂以後，可以根據被保險人健康狀況的後續變化來調整保險的覆蓋範圍，它相對有利於承保方——譯者注）。該法案還將削減對「醫療援助」的支持力度，而健保項目的這一方面恰好是專門為窮人而設計的。不久後，國會預算辦公室（Congressional Budget Office）將會發布對新法案的評估，根據該機構之前的一項估計，大約 2200 萬美國人將會因為新法案的出台而失去他們的醫保覆蓋。

「總的來說，我們所見到的這份提案將會扭轉進步的進程，尤其是在保險覆蓋面方面，」主管政策與研究方面的聯邦基金高級副總裁埃里克·斯奈德（Eric Schneider）在通話里說,「我們擔心它是否會把我們帶到與解決問題相反的方向上。我們之前觀察到的那些與收入相關聯的懸殊差距，不大可能因為醫療援助的削減而得到什麼改善。」

聯邦基金的專家還指出，隨著保險覆蓋面縮小，社區醫療對普通人而言將會變得更加不可得，這將令美國人所能獲得的健保療效變得更加差勁。參議院的法案也將會擴大健保儲蓄賬戶的使用範圍——這是一種在扣稅前繳納保險費的途徑——對此，聯邦基金總裁大衛·布魯門塔爾（David Blumenthal）認為，它只會進一步放大美國健保的「繁瑣性」。

目前來看，對健保體系精兵簡政一番或許能夠令情況有所改善。例如，聯邦基金髮現：與其它發達國家相比，美國的醫生們目前在「料理那些需要用藥或護理，但卻受限於醫保覆蓋面的病人」身上花費的時間，可以說已經多到了有些畸形的程度。而讓其健保計劃中包括「排除特定狀況或程序」之類條款，或是在為其提供實質性的護理之前預先設置一個較高的免賠額度（deductibles，保險業術語，意指損失若低於特定額度承保方是不予賠償的——譯者注），都只會讓情況更加複雜化，根本沒法彌補現有弊病。

不過，根據這項報告，單一付費者制度（single-payer system，醫保術語，指一種由政府統一而非由各私人保險公司分別向醫院支付藥物及護理等費用的方案——譯者注）並不必定就是唯一的解決方案。譬如，在聯邦基金的評比中，同樣位居前列的荷蘭就沒有採納這種制度，那裡的承保人一般是私人保險公司，由其向顧客出售健保方案，但許多公司同時也會得到聯邦政府的補貼。換句話說，這看起來有點像一個「加強版」的奧巴馬醫保方案。

在荷蘭，保險被認為是一項社會服務（social service），它所受到的規管比起美國的情況而言要嚴格許多。民眾購買保險是一項硬性要求，這與奧巴馬醫保體制類似，其結果就是沒有醫保的人佔全荷蘭人口的比例比1%還少一點點（參議院正在討論的替代方案則會否定個人必須參保的硬性要求）。根據來自華盛頓與李大學（Washington and Lee University）的法學教授提莫·喬斯特（Timothy Jost）發表於 2009 年的一篇論文，荷蘭模式下的保險費部分由個人所得稅支付，部分由補貼承擔，而這部分補貼，又是絕大部分民眾都可以享受到的。醫保的核心覆蓋面列舉得相當廣泛，且也受到政府的規制。荷蘭政府並沒採納如今美國這種「允許承保人自行選擇最健康的那部分顧客來出售保險」的方式，而是通過政策上的微調，讓那些風險池中較為健康的承保方為運氣不好的承保方買一部分單，由此在承保人之間重新分配了風險。

荷蘭民眾大概會承擔 500 美元左右的免賠額。並且，當保險內容沒有完全覆蓋其服務項目時，健保的提供者（這裡主要指醫院、診所或藥店之類的提供藥品及護理的場——譯者注）是不被允許自行收費來平衡開支的，這與美國不同。進一步看，在社區醫療層面，醫生在下班時間後也會提供服務，這有助於解釋為何高達 77% 的荷蘭民眾稱「自己上一次需要醫藥護理時，能夠在當天或者第二天就見到醫生或護士。」

當然，即便優點這麼多，荷蘭政府也難免會面對一些常見的醫保困境——譬如如何在為有需要的民眾開拓更便利的就醫渠道時控制好成本開銷——但根據聯邦基金的報告，荷蘭至少比美國做得要好不少。對某些美國自由派所持有的流行見解而言，荷蘭的成功案例可說是一個反例：運行良好的健保體制並不一定非要採納單一付費者制度。

歸根到底，我們需要讓儘可能多的民眾享受到醫保的好處，我們也需要更多地把承保方視為公用事業經營者（public utilities），而非隨心所欲的暴發戶。

（翻譯：林達）

來源：大西洋月刊

原標題：What"s Actually Wrong With the U.S. Health System

新聞報料

商務合作

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！