臨危受命！一代名醫高輝遠用附子救治危急重案賞析

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一代名醫高輝遠教授（1922~2002年），祖代業醫，幼承家學，後師從於著名中醫學家蒲輔周先生。行醫60餘載，醫術精湛，造詣頗深。對治急危重症，妙用附子，每能化險為夷。值此導師仙去3周年忌日，以誌紀念。特擇其治案數則於後，以窺先師治驗之一斑。

1.發熱案

某男，88歲。1983年11月20日初診。素罹多種老年疾病，突發心痹，心痛徹背，2日後出現高熱，咳嗽，痰黃而稠，體溫39℃，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死。西醫診斷：急性前壁心梗伴肺部感染，採用抗生素及擴冠藥物治療。某中醫會診辨為肺熱不宣，投大劑清熱解毒苦寒之品，冀圖速效，但病情未見轉機，大便由正常變溏。高師會診後認為，患者年高不應予大劑苦寒之品，一旦中陽潰敗，恐將導致正愈傷而邪愈熾，陽愈脫，救治不及矣。彼仍未採納，以為邪去正自安。3周後，終導致五臟俱損：一致大腦神明失司，神志不清；二致心陽虛微，心力衰竭；

三致肺源上絕，滿肺炎變，呼吸衰竭，被迫氣管切開，使用呼吸機輔助呼吸；四致肝臟受損，出現黃疸、腹水；五致腎竭於下，尿少浮腫，尿蛋白（++++），尿素氮升高；六致脾胃中陽大傷，上不受納，下瀉不止，日大便10餘次。西醫診斷為菌群失調、偽膜性腸炎。大便培養為難辨梭狀芽孢桿菌，被迫停用全部抗生素。中西醫束手無策，患者危在旦夕。遂請高師會診，認為患者已處於正衰邪熾陽欲脫之危候，惟一辦法，急扶正氣，別無他途。予附子湯加味：川附子10g，野山參15g（另煎），白朮15g，赤芍藥15g，茯苓連皮20g，綿茵陳15g。水煎去渣濃縮成100ml，日2次鼻飼；另選上好蓮子、芡實、大米（炒黃），磨粉為糊，緩緩鼻飼。服藥4劑，病情即有轉機，冷汗止，日大便次數減少。此時某中醫針對患者的體溫、血象較前略增高，提出附子湯不宜再用。高師曰：此乃正衰有復，正邪鬥爭增強之象。堅持繼續上方1周，病情日漸改善。守上方繼用2周後，病人泄瀉止，黃疸，胸、腹水，浮腫消失，肺部感染控制，心肝腎功能漸趨恢復，體溫、血象正常，大便培養難辨梭狀芽孢桿菌轉陰，胃已能納，諸症悉平轉安。

此案高師立足整體，洞察全貌，詳審病機，明識有五虛：高齡體弱是一虛，素有疾病為二虛，病程較長為三虛，應用多種大量抗生素，耗其正氣乃四虛，大劑苦寒傷及中陽致五虛，終致患者正衰邪熾陽欲脫之勢。高師斷然應用仲景附子湯加味，令正氣勝而邪自退。反之若正氣再敗一分，則邪氣將進一寸。高師去偽存真，葯中病機，終始患者轉危為安。如此紛繁複雜危殆之症，驚心動魄之治跡，足見高師救誤挽治功底與膽略，堪為後學楷模。

2.真心痛案

某男，67歲。1989年11月17日初診。患者於昨晚餐後，左胸前區突發劇痛，伴憋悶氣短，大汗出，持續約3小時。曾含服硝酸甘油片、消心痛等葯，因癥狀未緩解，遂來院急診。患者1984年確診為「冠心病心絞痛」。測血壓13/8kpa，脈搏98次/分鐘。心電圖示：「急性前壁心肌梗死」而入院。經搶救心絞痛已緩解，血壓尚未穩定，特邀高師會診。證見患者面色蒼白，胸悶氣短，偶有心前區隱痛，口乾煩躁，汗出，皮膚濕冷，四肢欠溫，舌淡暗，苔薄欠津，脈沉細。辨證為陰陽兩傷，病勢危急，頗有厥脫之慮。當急予雙固陰陽，與西醫共同搶救。擬參附、四逆湯合生脈散加味：川附子（先煎）15g，西洋參（另煎對服）10g，麥門冬15g，五味子8g，乾薑10g，玉竹10g，煅龍牡各15g，丹參15g，玄胡10g，炙甘草8g。服3劑，血壓漸趨穩定。四肢轉溫，汗出減少，但仍胸悶氣短，心前區不適，頭暈口乾，舌質淡暗，苔薄少津，脈沉細。繼守上方改川附子10g，西洋參8g，乾薑5g。再進4劑後，精神轉好，心前區疼痛已緩解，知飢欲食，時有心悸，神疲倦怠，動則易汗。再用上方改川附子8g，西洋參6g，加黃芪15g，又服6劑，精神見好，體力明顯恢復，汗止肢溫，惟口乾，時胸悶，心悸寐差，大便偏干，心電圖示：「前壁心肌梗死恢復期」。舌淡暗，苔薄少津，脈細。改投益氣養陰，安神定志法，調治月余而安。

高師據其患者心梗癥狀辨屬心陽衰竭，累及心陰，頗有陰陽欲脫之勢，斯時非大劑人蔘固氣，附子回陽，不足以挽回垂危之證。加黃芪甘溫補氣，更助人蔘之力，再配乾薑溫中散寒，使參附回陽救逆之力益大；麥冬、玉竹既可養陰生津，又可防姜附燥烈之性，龍牡、五味子最善斂汗固脫；丹參、玄胡養血活血、理氣止痛；炙甘草和中益氣，有補正安中之功，全方共奏益氣回陽，堅陰固脫之功效。待陽氣漸復，陰津始生後改投益氣養陰、安神定志之劑而收功。如此施治，終始重篤之證，轉危為安，可謂得附子運用之要領矣。

3.黃疸案

某男，29歲。因急性黃疸住某醫院。患者發熱，體溫39℃以上，身目俱黃，黃色晦暗，疲乏無力，腹部脹滿，食欲不振，尿如濃茶，大便稀溏。查血小板下降，膽鹼脂酶降低，凝血酶原時間延長，肝功能及轉氨酶異常，血總膽紅質增高。西醫診斷：亞急性黃色肝萎縮。應用多種保肝藥物治療，並口服強的松（60mg/日）。某中醫會診辨證為濕熱瘀滯之陽黃，採用中藥「去黃靈」靜滴，並口服清熱解毒之中藥湯劑。中西醫結合治療20餘天無效，病情進一步惡化。請高師會診時已報病危，觀之：神志昏迷，面色晦黯，大便溏泄，日8～9次，身目俱黃，色如煙熏，脈細濡無力，舌質晦黯，苔白膩而厚。高師曰：此非陽黃，乃陰黃。急宜溫陽健脾，益肝退黃，以附子理中湯加味主之。藥用吉林參（另煎）10g，川附子8g，白朮10g，炮乾薑8g，炙甘草5g，白芍10g，茵陳15g。每日1劑，水煎300ml，分2次鼻飼。3日後，病情稍見轉機，體溫略降每日大便2~3次，意識漸復。繼服10劑後，體溫正常，黃疸明顯消退，腹瀉已止，神志清楚，已能進食。守上方又服10劑，黃疸盡退，各項化驗指標基本正常。改投健脾益肝中藥10劑後出院，門診調治半載，完全康復。

本案前醫只觀其急性黃疸與高熱之象，無視黃色如煙熏，脈細濡無力等症，錯將陰黃辨為陽黃，用清熱解毒利濕之中藥製劑「去黃靈」靜滴，又口服清熱解毒之苦寒中藥，實乃以水濟水，葯不對症而誤治，致病情增劇。高師詳審病情，認證準確，用附子理中湯加味，溫陽以制陰毒，方葯得法，次第有方，力挽重危，化險為夷。

4.臌脹案

某男，64歲。患者罹肝硬化，糖尿病20餘年，長期以來邀請高師診治，證情尚穩定。近因腹水、遂再度住院。症見腹脹滿如箕，腹皮筋脈怒張如網狀，腹部叩診有移動性濁音，下肢浮腫，大便偏干，納差，面色黧黑，舌質暗紅，苔薄苔膩，脈弦澀。血糖在正常範圍。此為脾虛肝瘀，氣不化津，水濕泛濫，治擬健脾益氣，溫化水濕。藥用太子參10g，川附子8g，茯苓連皮20g，白朮10g，陳皮8g，炙甘草5g，白芍15g，莪術8g，茵陳15g，車前草15g，建曲10g。6劑葯後下肢仍浮腫，近日陰囊出現水腫，知水濕泛濫之勢尚未遏止，重擬健脾溫腎利水法。藥用太子參15g，川附子8g，茯苓連皮20g，澤瀉10g，豬苓10g，白朮10g，白芍10g，茵陳15g，生薑皮10g，冬瓜皮10g。連投20餘劑後，下肢浮腫退盡，腹漸柔軟，陰囊腫消復原，納谷增進，二便調，舌苔薄白，脈勢較前轉和緩。惟B超複查尚有少量腹水。又守上方佐入消癥積之品，再調治月余，腹水告愈，諸症穩定出院。

患者肝病20餘載，腹臌如箕，青筋綻露，全身浮腫，陰囊腫大，此為臌脹難治之症。據證肝病既久，必傳其脾，脾虛不能制水，水濕逗留，五臟之病，窮必及腎。此肝脾腎三臟俱病，且兼瘀滯，可謂又難治中之難治也。高師遵仲景「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」之旨，治肝重在健脾，兼以淡滲利水。然此陰水之患，不只脾虛失其運化之職，且腎陽亦憊，蒸化、鼓動無權，脾腎陽虛則陰邪用事。故高師於健脾方中配入附子，實釜底增薪法，投劑後果然腫勢頓挫，病入坦途。可見高師運用附子，不墨守成規，愜合適宜而巧用，亦確為一妙。

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