疼痛的大門-髂後上棘內上緣及骶髂關節內側緣的應用解剖

髂後上棘內上緣在宣蟄人軟組織外科學理論指導下的慢性疼痛診治中具有十分重要的地位，熟悉並掌握此區域的應用解剖對指導銀質針的治療可達事半功倍的作用。這裡分布著胸腰筋膜 骶棘肌 腰方肌 和三條腹肌，和骶髂關節間的韌帶。 首先從胸腰筋膜開始。腰背筋膜與腱膜均起自胸部，止於骶部的骶骨；淺層起止於腰椎棘突與棘上韌帶、骶中嵴、髂後上棘與骶髂關節內側緣。腰背筋、腱膜結構堅 韌，有前、中、後三層，腰背筋、腱膜後層覆蓋於背部，後層可進一步分為深淺兩層，淺表為背闊肌的腱膜，其纖維從背闊肌附著的外側縫向內下到達棘突；深層與 淺層融合其纖維以相反方向與淺層交叉。這二層共同形成強健的三角形結構。內側附於棘突和棘上韌帶，上方與夾肌的筋膜交織，下方附於骶骨並與臀肌的筋膜交織 (即腰背腱膜淺層與臀筋膜淺層相延續)，外側附於肋和髂骨的髂嵴中部；腰背筋、腱膜中層由強健的橫行纖維組成，內側附於腰椎橫突，外側附於第12肋和腹橫 肌，在外側中央成為腹內斜肌的起點。腰背筋膜前葉最深，覆蓋腰方肌，附著在豎脊肌、腹內斜肌、下後鋸肌、骶棘韌帶、骶髂關節後韌帶、髂嵴和腰椎橫突前部、 髂骨和髂腰韌帶等處。腰背筋膜在腰椎橫突附近增厚，形成聯合部；在L4、5S1段，其橫行纖維與中線部結構相連緊密，在外側他們在豎脊肌和腰方肌的外側緣 互相融合,形成兩肌肉的筋膜鞘,並作為腹內斜肌和腹橫肌的起點。

腰背筋、腱膜的後層很容易看到，而圖片中所看到得是腰背筋膜的中前葉，他們在髂嵴的附著處是軟組織損害的的重點，是髂後上棘內上緣及骶髂關節內側緣針刺的重點之一。

骶棘肌肌：骶棘肌起自骶骨背面和髂嵴後部，纖維向上分成三列，外側列止於肋骨稱髂肋肌；中間列附於橫突背側向上達顳骨乳突，稱最長肌；內側列附於棘突，稱 棘肌。當骶棘肌存在著軟組織損害時，其所繼發的肌痙攣可沿著骶棘肌肌纖維、腰背筋膜的直接應力傳導，使遠端的頸枕區、肩背肋區附著處、各椎體棘突附著處產 生繼發性軟組織損害而出現相應的臨床徵象；同時由於骶棘肌是最為強大的承載軟組織，此肌痙攣可將骨盆向上牽拉，影響到腰臀部與大腿根部的靜動力性平衡，使 大腿根部內收肌群附著處、髖外側闊筋膜張肌與臀中、小肌附著處產生繼發性軟組織損害，當大腿根部內收肌附著處與髖外側三肌附著處存在著損害病變時，其肌痙 攣將大腿收、骨盆向下牽拉的反嚮應力作用於腰骶部骶棘肌而形成惡習循環。

圖為骶棘肌的解剖。

此圖中圖中的2標記就是深層的豎直肌，其中5是髂要韌帶 13是腰方肌 注意腰方肌的前面就是腰背筋膜前葉，後面為腰背筋膜中葉，大家在腰背筋膜圖片中可以看到。19是腹橫肌，其在髂嵴附著處連接也是與腰背筋膜中前葉有很大關 系。8是骶髂間韌帶。小腿外側部受腰5經支配，骶棘肌在髂後上嵴內上緣與骶髂關節內側緣附著區域正與腰5神經根相鄰。然而此區域也是腰腿痛患者軟組織損害 的發病樞紐，當此區域深層骶棘肌存在著軟組織損害無菌性炎症刺激到腰5神經根時，其疼痛可傳導至該神經支配區域的小腿外側而出現劇烈的主訴痛。小腿外側的 疼痛程度與骶棘肌損害程度成正相關，當損害輕微，無菌性炎症刺激量小時，可出現小腿外側的酸脹不適感，而損害程度嚴重炎性刺激大時，可表現劇烈的小腿外側 疼痛，隨著溫銀針的治療減輕了骶棘肌損害性無菌性炎症後，小腿外側主訴癥狀也會由劇烈疼痛轉向輕度疼痛再向酸脹感轉化至到癥狀消失。 骶棘肌在髂後上棘內上緣與骶髂關節內側緣區域的嚴重軟組織損害，特別是深層軟組織損害性無菌性炎症可直接刺激到該區域腰骶部神經根而出現小腿外側疼痛症 狀，然而，由於腰神經後外側支直接走行於骶棘肌內，其無菌性炎症刺激該神經時，可繼發骶棘肌痙攣，此時正常的神經根被過度牽拉可產生神經的激惹和炎症，此 時神經內的張力升高，神經內可能發生小範圍結構上的破壞[1]。肌肉部位的疼痛信號傳導至背根節促進了SP在該神經節支配區釋放，加劇了軟組織神經源性炎 症，如此形成疼痛與肌肉之間的惡性循環[2]。對於骶棘肌嚴重損害病史不久者，大多其髂翼外三肌附著處與髕下脂肪墊無繼發性軟組織損害存在，只需運用銀質 針重點處理骶棘肌損害區域即可達到良好的臨床療效；但是對於骶棘肌嚴重損害病史較長久者，重點處理骶棘肌髂後上棘內上緣與骶髂關節內側緣區域的同時，必須 對繼發的髂翼外三肌附著處、大腿根部內收肌附著處與膝關節髕下脂墊的治療才解除劇烈的小腿外側疼痛癥狀。 腰方肌：起自髂嵴止於第12肋和第1～4腰椎橫突前面，在L1～L4節段從骶棘肌與腰方肌間隙可直達腰椎橫突居腹腔後壁脊柱兩側，其內側為腰大肌，後面借腰背筋膜深層與骶棘肌分隔。此肌髂嵴附著處損害也是腰痛與肋弓痛的主要原因之一。

圖片為腰方肌，其前面為腰背筋、腱膜的前葉。 多裂肌，多裂肌短腱與止點及其與棘突和棘間韌帶。多裂肌淺層起於骶髂長韌帶,有一部分起於髂後上棘內側,深層起於骶骨椎板、骶髂短韌帶，其附著處和骶棘肌的附著處一樣 躲在骶棘肌的前方，填充在髂後上棘內上緣與骶髂關節內側緣，肌肉肥厚寬大。

此圖為髂後上棘內上緣與骶髂關節內側緣局部圖片。多裂肌的重要性我也不多說了，大家都知道，另外還有一張圖片

此圖中細線區域為多裂肌的附著處粗線區域為骶棘肌的附著處。

腹外斜肌：附著於下8肋骨外面、髂嵴前部、恥骨聯合併形成腹股溝韌帶；借腱膜止於腹白線增加腹壓，使脊柱前屈、側屈及迴旋；由第5－11肋間神經肋下神經 支配。此肌在髂前上棘與臍連線水平以下，已無肌肉，進入腹股溝區移行為腱膜。此腱膜在髂前上棘到恥骨結節之間，向後向上反折，增厚成為腹股溝韌帶。該韌帶 內側部有一小部分纖維，繼續向後向下向外反折成陷窩韌帶（Gimbernat韌帶），邊緣呈弧形附著於恥骨梳上。此韌帶的遊離內緣組成了股環的內界，陷窩 韌帶繼續向外延續，附於恥骨疏韌帶（Coper韌帶）。 腹內斜肌：起自胸腰筋膜、髂嵴前部中間線和腹股溝韌帶外側1/2，後部肌纖維斜向前上方，止於第10~12肋軟骨及肋骨的下緣；中部肌纖維水平向內移行為 腱膜，參與構成腹直肌鞘前、後兩層，止於腹白線；下部肌纖維斜向內下方，經精索（或子宮圓韌帶）的前面移行於腱膜，下緣部的腱膜與部分腹橫肌腱膜匯合形成 腹股溝鐮（聯合腱），止於恥骨結節附近和恥骨梳的內側緣。腹內斜肌最下部的肌束隨精索進入陰囊，包繞精索和睾丸，稱提睾肌，此肌收縮可上提睾丸。 腹橫肌：位於腹內斜肌的深面，為腹部闊肌中最深和最薄的闊肌。其起自下6肋內面、胸腰筋膜、髂嵴前部的內唇和腹股溝韌帶外側1/3，肌纖維向前內橫行，移行為腱膜，參與構成腹直肌鞘後層，止於腹白線和恥骨結節。腹橫肌的最下部肌束及其腱膜下內側部分。

圖片中1為腹外斜肌 9為腹內斜肌，18為腹橫肌，是三肌肉在髂嵴的附著處 根據上圖解剖不難看出，胸腰筋膜深層構成腹後壁，腹直肌、錐狀肌、腹內斜肌、腹外斜肌構成腹的側壁和前壁。腹直肌收縮具有使腰椎屈曲的作用，其屬腰脊柱後 伸肌群的拒抗肌。相關研究證實：肌肉等運動系統軟組織內存在著無菌性炎症刺激誘導的屈肌反射比機械刺激下產生的屈肌反射更持久。所以當腰骶部軟組織內分布 的傷害感受神經末梢受到無菌性炎症刺激後，可誘導持久的腹直肌、髂腰肌收縮（屈肌反射），當這種持久的屈肌反射應力超越了其自身應力載荷，必繼發腹直肌等 恥骨聯合上緣附著處的軟組織損害；人體為了維持直立功能體位，只能啟動原本受到抑制的骶棘肌、腰背筋膜等腰脊柱背伸肌群收縮來拒抗腹直肌等屈肌反射，從而 見到了急性腰痛患者腰筋膜、腹肌的痙攣體征。

同時腹壁的腹內外斜肌在腰部直接起自於腰背筋膜，而位於腰骶部髂後上棘內上緣與骶髂關節內側緣區域的腰背筋膜、骶棘肌與骶髂關節相關韌帶及腰椎小關節囊等 軟組織為最常見的原發性軟組織損害病灶，但單純上述常規軟組織損害不具引出腹部疼痛與不適相關徵象，只有在髂嵴與髂前上棘區域腹內外斜肌與腹橫肌附著處繼 發了軟組織損害高度敏感性壓痛時才會出現腹部的疼痛與不適徵象。因為髂嵴區域腹內外斜肌與腹橫肌附著損害的無菌性炎症可直接刺激到髂腹下與髂腹股溝神經而 出現相應支配遠端的疼痛癥狀。

最後奉獻一張總圖

很珍貴的圖片 通過上述解剖不難看出髂後上棘內上緣及骶髂關節內側緣的重要性，不愧是疼痛的大門。

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