黏膜下腫瘤？別忘記食管結核

食管黏膜下腫瘤臨床較多見，常見的包括平滑肌瘤、脂肪瘤等，近期我院收治了一例表現為黏膜下腫瘤的食管結核患者，現將其診治特點總結分析如下：

患者是一位48歲的中年女性，因為「吞咽不適1月」入我科治療，病程中有時有進食哽噎感，無其他慢性病史，既往否認結核病史。入院後查胸部增強CT提示雙下肺鈣化灶及氣管隆突下淋巴結增大伴鈣化，無活動性肺結核病灶[圖1]

圖二：黏膜下隆起

圖三：超聲內鏡所見

但術中病灶的表現卻出乎所有人的意料：病灶竟然自行破潰了，表面覆蓋了一些膿性分泌物。這讓我們立即意識到，這個病灶並不是個黏膜下腫瘤，而是一個黏膜下膿腫[圖4]。

圖4結合患者雙下肺多發的鈣化點以及氣管隆突下增大且伴鈣化的淋巴結，我們立即想到了結核膿腫的可能性，為了提高活檢陽性率，我們通過EMR的手段將病灶表面的黏膜做了大塊切除，送檢病理，並進一步做了抗酸染色。術後患者追加TSPOT檢查呈陽性，病理提示食道黏膜慢性炎伴壞死，肉芽組織增生[圖5]，抗酸染色呈陽性[圖6]。至此，食管結核的診斷成立，給予患者抗結核治療，囑2月後複查胃鏡。

圖6：抗酸染色陽性

食管結核臨床較為罕見，一般繼發於縱隔、肺門淋巴結和肺結核，原髮型更為罕見。內鏡下表現多分為兩種類型：隆起型及潰瘍型，隆起型較多見，臨床易誤診為黏膜下腫物，但在病程的不同階段，兩型可相互轉換，隆起型的病灶若自行破潰可能表現為潰瘍型，而潰瘍型病灶在癒合過程中則可能形成瘢痕表現為隆起型病灶。超聲內鏡對於食管結核的診斷有一定價值，有助於區分其與其他的黏膜下腫瘤，一般表現為食管壁內不均質或均低回聲團塊，常見內部夾雜斑點狀及條索狀高回聲，食管外膜增厚、中斷及缺損，周邊腫大的淋巴結與增厚的食管外膜及食管壁內低回聲團塊相融合。

食管結核需與食管其他病變進行鑒別，隆起型病變需與食管其他類型腫瘤鑒別，如平滑肌瘤、間質瘤、脂肪瘤等，而潰瘍型病變則需與食管癌、白塞氏病、食管克羅恩病等進行鑒別。除了詳細詢問病史及體格檢查以外，超聲內鏡、超聲內鏡引導下細針穿刺活檢、黏膜大塊活檢等手段為鑒別診斷提供了一些方式。總之，在食管病變的鑒別診斷中，請別忘記罕見情況：食管結核。

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