G.Montalescot：DAPT療程和新型抗血小板藥物臨床常見問題探討

雖然就目前而言，雙聯抗血小板療法的基石地位已無可爭議，但DAPT時長一直是PCI術後最受醫師和患者關心的重點之一。國內外各種研究與指南建議的DAPT時長眾說紛紜，給臨床醫師的用藥造成了困難和疑惑。對此，我刊採訪了著名介入心臟病學家G. Montalescot教授，分享他對DAPT療程和替格瑞洛臨床運用的觀點和經驗。

醫 師 專 訪

INTERVIEW

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《門診》

對ACS患者而言，抗血小板治療貫穿其發病的急性期甚至終身。在您看來，臨床實踐中為患者制定合理的抗血小板治療策略時應著重考慮哪些因素？

G.Montalescot教授

談到ACS患者的長期治療，在制定合理的抗血小板治療策略時，應首先考慮患者的疾病類型。對於穩定型冠心病患者的二級預防，使用一種抗血小板藥物即可（阿司匹林）。對於ACS患者，通常需要使用強化雙聯抗血小板治療，例如聯合使用阿司匹林與強效P2Y12受體抑制劑。對於原需抗凝治療的ACS患者，可能還需要進行三聯抗栓治療。患者的年齡、身體狀況和合并症也需要加以考慮，如腎功能不全、糖尿病等也需要強化抗血小板治療。除此之外，有無短期停用抗血小板藥物的需要（如遇外科手術）、藥物的相互作用、基因多態性等綜合臨床因素也應考慮到。PLATO研究結果提示，替格瑞洛可顯著降低ACS患者心血管事件發生率，心血管死亡和總病死率，而不增加大出血風險。所以對於藥物耐受性良好的患者，使用藥效更強的替格瑞洛是更好的選擇，建議適當加強用藥時長，防止心梗再度發生。

《門診》

對行PCI治療的患者而言，術前用藥不充分或用藥時間短都會影響支架血栓的形成。在您看來，對於行急診PCI治療的患者，何時啟動抗栓治療會更有益於患者的長期預後？

G.Montalescot教授

對於行急診PCI治療的患者,如果急診PCI治療術前抗栓藥物應用不充分、時間短，則會增加支架內發生血栓的風險概率，所以需儘早強化雙聯抗血小板葯治療。除應用阿司匹林外，更強更快的抗血小板藥物如替格瑞洛也需應用。對於ST段抬高心肌梗死的患者，則希望藥物能夠儘快起作用，需儘快進行再灌注治療。2014年ATLANTIC研究顯示，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在運送至急診室途中給予替格瑞洛較心導管室再給葯可減少PCI術後早期支架內血栓形成風險。

《門診》

PCI術後管理中，最佳藥物治療（OMT）非常重要但經常被忽視。OMT的概念內涵非常廣闊，包含了生活方式危險因素控制（包括減重、戒煙、飲食療法和運動）以及具體藥物治療，以控制高血壓、高脂血症以及長期高血糖症。在PCI術後管理中，應如何運作才能保證患者的最佳藥物治療？在抗血小板治療方面，患者自主停葯會帶來哪些風險？如何提高患者對抗血小板藥物的依從性？

G.Montalescot教授

PCI術後管理是治療過程中十分重要的一環，通過最佳藥物治療（OMT）去改變患者的生活方式，可有效提高患者的生存質量。雖然生活方式的改變，很大程度取決於患者。但是通過醫師和患者溝通，使患者了解自身心血管病變的危害及風險，從而接受並堅持藥物治療方案，同時進行戒煙、減重、鍛煉等生活方式的改善也十分必要。術後管理不好，會造成臨床事件的高發。很多患者自認為癥狀有所改善，就自主停葯，這樣的做法不可取，會增加心血管不良事件的發生，甚至導致心血管死亡。從醫師的角度而言，唯有加強與患者的溝通和教育，使患者充分認識到自身疾病、PCI手術的重要性以及過早停用雙抗治療的危害才能使患者服藥依從性得到提升，從而降低遠期心血管事件的發生率。

《門診》

雙聯抗血小板治療一直是臨床醫師關注的焦點，隨著各種新型抗血小板藥物的陸續上市，臨床上對於選擇何種抗血小板藥物也爭論不休。今年EuroPCR會議上，Thomas Cuisset教授公布了TOPIC研究結果，又再次掀起了爭論的浪潮。那麼您對TOPIC研究之於臨床實踐的指導意義有何見解？

G.Montalescot教授

TOPIC研究主要評估了ACS患者行PCI後轉換DAPT療法的有效性及安全性。接受阿司匹林和新型P2Y12受體抑制劑治療的ACS患者，治療1個月而無不良事件後，換用氯吡格雷進行雙聯抗血小板治療的終點事件與對照組（阿司匹林＋新型P2Y12受體抑制劑）之間是否存在差異。TOPIC研究結果顯示：阿司匹林＋氯吡格雷與阿司匹林＋新型P2Y12受體抑制劑相比，主要終點的發生率較低。但是客觀地說，TOPIC研究確實存在多方面的挑戰，首先，TOPIC是開放標籤研究，同時存在單中心、小樣本、風險區間太大的局限性。其次，入選人群為ACS-PCI術後1個月內無事件的患者，風險相對低，難以代表廣泛ACS人群。再次，TOPIC的出血定義與TRYTON及PLATO等大型研究並不一致，尤其是在聯合終點事件中並未包含再次血運重建。最後，失訪和更換治療方案的患者總例數甚至超過所有終點事件的總和，使研究結論令人存疑。因此，TOPIC研究並不能影響臨床實踐和未來的指南，未來仍需大型、雙盲、隨機長期研究試驗數據來支持。

醫師簡介

Gilles Montalescot

法國巴黎Pitié-Salpétrière醫院

著名介入心臟病學家，法國國家健康與醫學研究院（INSERM）血栓形成研究組組長，ACTION學術研究機構主席，巴黎第六大學心臟病學教授。歐洲心臟病學會（ESC）大會項目委員會委員，2013年ESC SCAD指南主席。主要研究領域：血栓形成和冠狀動脈疾病。多項國家或國際臨床研究的首席研究員，在國際期刊發表論文400餘篇。

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