《傷寒論傳真》讀書筆記之301至315條

301．少陰病，始得之，反發熱，脈沉者，麻黃細辛附子湯主之。

解析：少陰病以不發熱為常，始得之病在表，脈亦不當沉，今反發熱而脈沉者，沉為寒飲在里，反發熱為邪在表，故以解表而溫中逐飲的麻黃附子細辛湯主之。

按：太陽病章謂「發熱惡寒者，發於陽也，無熱惡寒者，發於陰也」，故少陰病以不發熱為常。脈沉主里有寒飲，本不宜發汗，今以始得之而又發熱，則表邪明顯，因以兩解表裡的麻黃附子細辛湯主之。《金匱要略》日：「脈得諸沉，當責有水」。水在里者，熱反外郁，此少陰病始得之，所以反發熱脈沉也。故以麻黃細辛附子湯，解表兼以逐飲也。

麻黃細辛附子湯方

麻黃(去節)二兩，細辛二兩，附子(炮，去皮，破八片)一枚。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

方解：此於麻黃附子甘草湯去甘緩的甘草，而加驅寒逐飲的細辛，故治麻黃附子甘草湯證而有寒飲者。

鄧按：表證陽證之發熱，其脈當浮，今脈沉，是為病在里在陰也。本方即小青龍湯之陰面，麻黃附子甘草湯合并停飲者。

302．少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發汗，以二三日無里證，故微發汗也。

解析：少陰病，始得之二三日，以不傳里而無里證為常，則宜麻黃附子甘草湯，微發汗以解表。

按：由二三日無里證的說明，則少陰病本是表證，不是一清二楚嗎？以其本虛，維持在表的時間甚暫，四五日即常傳里，並發嘔吐、下利的太陰病，胃氣衰敗則死也。感冒而現少陰病，宜抓緊時機，依法治療，稍有輕忽，極易轉屬太陰或厥陰而死也。

由上條脈沉而用麻黃附子細辛湯，則本條脈自不沉可知。麻黃附子甘草湯為少陰病發汗的主方，也即傷寒病無汗這一類型的發汗劑，若中風汗自出的少陰病，當於桂枝加附子湯類求之，以詳於太陽病章，故不重出。少陰病二三日無里證，明明告人本是表證，以其多虛傳變較速，二三日雖即將傳里或半表半里，但並不是說少陰病根本即是在里的病。

麻黃附子甘草湯方

麻黃(去節)二兩，甘草(炙)二兩，附子(炮，去皮，破八片)一枚。

上三味，以水七升，先煮麻黃一兩沸，去上沫，內諸葯，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

方解：麻黃、甘草發汗緩急，附子溫中興衰，此少陰病無汗、發表之主方。以其本虛，麻黃用量甚輕，微發汗也。

303．少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得卧，黃連阿膠湯主之。

解析：少陰病，得之二三日以上，而心中煩，不得安卧入睡者，病已傳入半表半里，而為少陰少陽的並病，故作以上的虛煩證，宜黃連阿膠湯主之。

少陰病以傳厥陰為常，然亦間有傳少陽者，今於二三日以上，轉屬少陽。以其本虛，上焦復熱，故使心中煩不得卧也，黃連阿膠湯主之。

黃連阿膠湯方

黃連四兩，黃芩二兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩，一雲三。

上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去，內膠烊消盡，小冷，內雞子黃，攪合相得，溫服七合，日三服。

方解：黃連、黃芩除熱解煩，芍藥、阿膠、雞子黃養血補虛，故治上焦有熱，陰血不足，而心中煩悸不得眠者。

按：久痢便膿血或血便，以及諸失血證，而心中煩不得眠者，用本方均有驗。

本方治心中煩不得卧，頗似梔子豉湯證，不過本方偏於治虛，而衄血、吐血、或下利腹痛便膿血而虛煩者，用之有驗。但梔子豉湯則否。

鄧按：少陰病，脈微細，但欲寐，今雖心煩不寐，但本方證常見細數脈，故出此為辨。

304．少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

解析：里有寒，則口中和。胃中有飲，則背惡寒。少陰病一二日，即見此候，急當溫中逐飲，緩則必並於太陰而吐利也，故當灸之。並以附子湯主之。

按：《金匱要略》日：「夫心下有留飲，其人背寒冷如掌大」。少陰病本虛，雖得之一二日，尚未傳里，但口中和，背惡寒，里寒有飲的為候已顯，法當溫中逐飲以救里，可止吐利於未萌，此即良工治未病的手段。至於當灸何穴，書中無明文，注家有謂鬲關(第七椎下兩旁三寸陷中)及關元(腹中線任脈臍下三寸)各穴，是否，存以待證。

附子湯方

附子(炮，去皮，破八片)二枚，茯苓三兩，人蔘二兩，白朮四兩，芍藥三兩。

上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

方解：主用附子溫中驅寒，佐以人蔘健胃補虛，苓、術利小便以逐留飲，與附子為伍並解濕痹，芍藥緩攣急而治腹痛，故此治里虛有寒飲、小便不利、或腹痛、或痹痛而脈沉者。

鄧按：口中和為無熱，灸法與附子湯均為里證治方，但以虛寒為主，脈必微、細，列此之由與上條同。

305．少陰病，身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者，附子湯主之。

解析：中氣內虛，則手足寒，以有水氣，則脈沉，以是則身體痛、關節痛，知為濕痹，而無關外邪，當屬太陰里虛寒證，故以附子湯主之。

按：寒濕痹痛而脈沉者，多屬本方證，尤其下肢拘急，屈伸不利，而脈沉者，更驗。

鄧按：本條與上條用意又進一步，乍看身體痛骨節痛似屬表證，而脈沉則在里，故用此方。

306．少陰病，下利便膿血者，桃花湯主之。

解析：少陰病，轉屬太陰，下利便膿血久不止者，宜溫中止利，桃花湯主之。

按：下利便膿血，即指今之痢疾，乃粘液血便、膿血便。若脈微弱沉細，而無里急後重，滑泄不止者，可與本方止之。若脈滑數而里急後重者，多熱實證，非溫澀所宜，不可輕試本方，須注意。

桃花湯方

赤石脂一斤(一半全用，一半搗末)，乾薑一兩，粳米一升。

上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，溫服七合，內赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服。

方解：赤石脂為一收斂止血、止泄葯，用為本方主葯。乾薑溫中，粳米養正，且治腹痛，故此治虛寒下利、腹痛而便膿血不止者。

鄧按：下利便膿血多半為熱證實證，今出少陰篇，冠以少陰病而用桃花湯收斂之劑，只因脈微細弱之故。老師按語中「若脈微弱沉細，而無里急後重，滑泄不止者，可與本方止之」之語須緊記。

307．少陰病，二三日至四五日，腹痛、小便不利、下利不止、便膿血者，桃花湯主之。

解析：少陰病，二三日至四五日，即常傳里轉屬太陰病，若腹痛、下利不止、小便不利、便膿血者，桃花湯主之。

按：此承上條，而詳申其證也。以上兩條均指脈微細，但欲寐的少陰病，而並於太陰病，為便膿血下利不止證，即所謂陰證的下利，故以溫中固脫的本方治之。

鄧按：「二三日至四五日」以下至「下利不止」，為真武湯316條文字竄入此處。小便不利而下利者，當利其小便則下利自止，與桃花湯虛寒滑泄者不同。

308．少陰病，下利便膿血者，可刺。

解析：如上述少陰病下利便膿血者，除以桃花湯主之外，亦可用針刺輔助治之。但刺何穴、如何刺，書中無明文。

鄧按：下利膿血者多屬熱，即便脈細亦須慎用收斂溫燥，刺法可選天樞、血海、承山、三里、巨虛等穴。按理刺法主瀉而灸法主補，故知此條非承自桃花湯而來，若虛寒泄瀉則宜灸中脘、關元、三里等穴。供參考。

309．少陰病，吐利、手足逆冷、煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。

解析：少陰病，轉屬太陰而吐利，若手足逆冷、煩躁欲死者，為胃虛寒飲逆迫之徵，吳茱萸湯主之。

按：煩者熱，為陽；躁者亂，為陰。陰寒重證，陽復則生，陰進則死。故煩而不躁者吉，躁而不煩者凶。煩躁者，雖非不躁，但以煩為主；躁煩者，雖非不煩，但以躁為主，前(296)條日：「少陰病，吐利、躁煩、四逆者，死」。與本條所述頗相似，只以煩躁有別於躁煩，故猶可以吳茱萸湯主之。仲景用藥極有分寸，不可混用視之。

吳茱萸湯方

吳茱萸一升，人蔘二兩，生薑(切)六兩，大棗(擘)十二枚。

上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。

方解：吳茱萸溫中下氣，伍以大量生薑更能降飲止嘔，復以人蔘、大棗補胃之虛，故治胃虛寒飲逆迫、嘔惡煩躁、或胃痛、或頭痛、或眩暈、或下利者。

按：吳茱萸湯為溫中逐飲治嘔的要葯，凡胃虛寒伴有水飲沖逆而嘔吐者，或頭痛、或胃痛、或眩冒，用之無不立驗，讀者試之。

鄧按：本方證以嘔惡為要征，適症用之，並不難食，否則極難下咽。

310．少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩者，豬膚湯主之。

解析：少陰病，下利、咽痛、胸滿、心煩者，為熱邪內盛，充斥上下，是已轉屬少陽也。由於津液枯燥，故不宜苦寒而宜咸甘，豬膚湯主之。

按：少陽熱者，故胸滿心煩，上炎則咽痛，下迫則下利也。少陰病本虛，內寒者多，故常傳太陰或厥陰。但若內熱亦間有傳陽明或少陽者，前(283)條少陰病汗出而脈復緊，即熱邪內盛之證，法當咽痛而復吐利者，乃預其後傳少陽言也。本條所述當即其具體證治，宜互參。

豬膚湯方

豬膚一斤。

上一味，以水一斗，煮取五升，去滓，加白蜜一升，白粉五合，熬香，和令相得，溫分六服。

方解：豬膚潤燥解熱，合白蜜以治咽痛，用白粉以止下利也。

鄧按：本方潤燥生津，曾試用於靜脈曲張肌膚甲錯而下肢皮膚瘙癢無度者獲效。

311．少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯。

解析：少陰病二三日，咽痛別無餘症者，為傳入少陽，可與甘草湯。若服後痛不愈者，可再與桔梗湯。

按：少陰病津血本虛，少陽病則熱上炎，少陰轉屬少陽故喜咽痛。此當是論述扁桃體炎、咽喉炎的證治，紅腫輕者，則痛輕，與甘草湯即治；紅腫重者，則痛重，須更加桔梗治之。但據經驗，單用此二方的機會不多，反以小柴胡湯加生石膏、桔梗的機會多，應注意。

甘草湯方

甘草二兩。

上一味，以水三升，煮取一升半，去滓，溫服七合，日再服。

方解：甘草緩急止痛，凡痛而急迫者，均主之，不止於治咽痛也。

桔梗湯方

桔梗一兩，甘草二兩。

上二味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

方解：桔梗排痰、排膿並亦止痛，合於甘草湯，故治甘草湯證，排痰難、或有腫膿而痛較劇者。

鄧按：觀其甘草用量大於桔梗，是以甘草緩急為主，桔梗排膿袪痰為輔。

312．少陰病，咽中傷、生瘡、不能語言、聲不出者，苦酒湯主之。

解析：咽中傷生瘡，即咽中有腫膿的意思，瘡腫痛劇，張口困難，故使不能言語、聲不出，宜苦酒湯主之。

按：此當是論述扁桃體周圍膿腫的證治。

苦酒湯方

半夏(洗，破如棗核)十四枚，雞子(去黃，內上苦酒，著雞子殼中)一枚。

上二味，內半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環中，安火上，令三沸，去滓，少少含咽之，不差，更作三劑。

方解：《本經》謂半夏辛平，主喉咽腫痛，用為本方主葯。復以苦酒之酸，以斂瘡傷。雞子之潤，以利音聲，少少含咽之，使漬患處，實治咽中傷生瘡之妙制也。

鄧按：本方斂瘡袪痰，用於咽喉部潰瘍、息肉、聲帶小結等音啞者最宜，扁周膿腫須以排膿解毒為主，膿成決以刀針。

313．少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。

解析：前之咽痛，是指或左或右咽之一處痛，此之咽中痛，是全咽中皆痛，較桔梗湯證更腫而痛劇，但未化膿成瘡，因亦未至不能語言聲不出，此宜半夏散及湯主之。

按：此即上條所說的咽中傷，生瘡之證，但因其表證還在，故以半夏逐痰涎，並治咽喉腫痛，合桂枝甘草以解外。

以上三條除甘草桔梗湯條，所述為少陰少陽的並病至於以後二條，均與少陰病無關，因此類癥候常見發熱、惡寒，但最忌發汗，故冒之以少陰病，以示警戒。

半夏散及湯方

半夏(洗)、桂枝(去皮)、甘草(炙)。

上三味，等分，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少咽之。

方解：《本經》謂：「桂枝，氣味辛溫無毒，主上氣、咳逆、結氣、喉痹」，與半夏合用，利咽喉而治腫痛，更以甘草緩急止痛，少少咽之，亦使漬患處也。

314．少陰病，下利，白通湯主之。

解析：既有少陰病的外證，同時又有自下利的里證，當是少陰與太陰的合病，故以白通湯主之。

按：表裡合病的下利證，現太陽證者，宜葛根湯，現少陰證者，宜白通湯，其理同，宜互參。

白通湯方

蔥白四莖，乾薑一兩，附子(生，去皮，破八片)一枚。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分溫再服。

方解：蔥白髮汗解表，乾薑、附子溫中止利，故治少陰與太陰合病，而自下利者。

315．少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止、厥逆無脈、乾噦煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死，微續者生。

解析：白通加豬膽湯主之，當是通脈四逆加豬膽汁湯主之，可能傳抄有誤，宜改之。

上述的少陰病下利，雖宜白通湯主之，有如上述。但少陰病脈微者，為亡陽也，不可發汗，今下利而脈微，故不可與白通湯以發汗，若誤與之，則不但利不止，而且必致厥逆無脈、乾嘔煩等虛脫的惡候，此時須以通脈四逆加豬膽汁湯主之。服藥後，若脈暴出者，乃燭欲息焰反高的凶兆，故主死；若脈微續而出者，為生氣的漸復，故主生。

按：自成無己注謂「服湯利不止，厥逆無脈、乾嘔煩者，寒氣太甚，內為格拒」云云，後之諸家多宗其說，均謂不是白通湯藥有所誤，認為陰寒之極，初服熱葯，反而拒格，以是則利不止，厥逆無脈，乾嘔而煩，宜熱因寒用之法，乃以白通加豬膽汁湯主之。胡老早年也信其說，但經長時間的體驗研究，乃知其非，其觀點略述於下。

為了說明問題，首宜對於白通湯的應用有個明確認識。蔥白為一辛溫發汗藥，乃眾所周知的常識，伍以姜、附辛溫亢奮葯，與麻黃附子甘草湯、麻黃細辛附子湯等配伍的大意同，雖具體主證有所出入，但均屬少陰病的發汗方劑，是毫無疑問的。注家為了自圓其說，或謂蔥白通陽，或謂能升下陷的陽氣，而避言其發汗作用，因而妄謂白通湯溫中回陽的作用，比四逆湯、通脈四逆湯等更為有力，這是與事實不符的。溫中逐寒、振興沉衰，須賴姜、附的協力，通脈四逆之所以能治四逆湯證陰寒更劇者，即由於增量姜、附的結果。白通湯的姜、附用量還不及四逆湯，更不用說通脈四逆湯了。何況主用發汗的蔥白，虛寒甚於里的陰證，依法勢在必禁。

試看下利清谷、四肢逆冷、脈微欲絕等陰寒重證，均用無蔥白的四逆湯和通脈四逆湯，而無一用有蔥白的白通湯即其明徵。蔥白通陽，無可非議，不過通陽是通氣以致津液也。用現在的話說，即發汗也。名之為白通湯，即取意在此。上條的少陰病下利，白通湯主之，乃下利而同時有少陰病的外證，即所謂表裡合病之屬，此用白通，與太陽陽明合病而下利者，用葛根湯以發汗，是同樣的治療手段，只是陰陽有別，用藥不同罷了。

再就本條的證治討論一下，少陰病下利，雖與上條的為證同，但明明提出脈微者三字，可看作無關重要的浮詞，「少陰病脈微，不可發汗，亡陽故也」前有明文，白通湯既是發汗劑，上條少陰病下利，白通湯主之，當然是脈不微者，今下利而脈微，故不可與白通湯，若強與之，

則利必不止，並由於誤汗，更致厥逆無脈、乾嘔煩的虛脫證候。注家只看到方中臣葯姜、附的溫中，而忽視了主葯蔥白的發汗，又把前後二條誤為同證，因而說不是葯有所誤，是因證極陰寒，初服熱葯，而反拒格云云，但詳審服藥前後，為證懸殊，明明是誤治的虛脫壞病，相當嚴重，故附有脈暴出者死，脈微續者生的預言。豬膽汁雖有治嘔煩和亢奮作用，但加於白通湯的發汗劑，而施於此證，勢必益其虛脫而速其死亡。厥逆無脈，只有通脈四逆的一法，加豬膽汁，亦宜加於通脈四逆湯始較合理，故謂白通加豬膽汁湯，當是通脈四逆加豬膽汁湯之誤。宜改之。

為便於參考，仍將白通加豬膽汁湯方照錄附下：

通脈四逆加豬膽汁方

甘草(炙)二兩，乾薑三兩(強人可四兩)，附子(生，去皮，破八片)大者一枚，豬膽汁半合(《玉函》為四合)。

上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，內豬膽汁，分溫再服，其脈即來，無豬膽，以羊膽代之。

方解：豬膽汁為一苦味亢奮葯，而有強心作用，加於通脈四逆湯，故治通脈四逆湯證而心衰益甚者。

為便於學者研究，仍附：

白通加豬膽汁湯方

蔥白四莖，乾薑一兩，附子(生，去皮，破八片)一枚，人尿五合，豬膽汁一合。

上五味，以水三升，煮取一升，去滓，內膽汁、人尿，和令相得，分溫再服。若無膽，亦可用。

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