腫瘤治療是與高智商對手的博弈，如何才能制服它？

記者丨唐曄

來源丨曄問仁醫

採訪筆記

「先出一張牌，試探一下腫瘤的反應，有些無動於衷的，那就不怎麼友好，有些立竿見影的，那就給我們信心了。腫瘤有時候就是個高智商的壞孩子，很調皮，琢磨不透，當然，即使是壞孩子，你也得包容它，盡量友好相處。」

瑞金醫院腫瘤科常務副主任，主任醫師張俊，擅長胃腸膽胰腫瘤的化療和生物靶向治療。

腫瘤外科出身，朱正綱教授的弟子，如今潛心腫瘤內科研究，這樣的經歷是罕見的，對他來說，這樣的經歷極其寶貴，「瑞金的風格就是學術，包容，創新，多元。我更喜歡用哲學來思考，外科的歷練，是腫瘤治療中一塊拼圖。」

「不可能生命不息化療不止吧，這個胰腺癌晚期病人，在我們治療下已高質量生存了八年，當然這是個例。接手的時候，已經治療了2年，經過仔細琢磨這段時間腫瘤的應答，發現生物學行為還是相對友好的，疾病總體穩定，僅有幾處病灶活躍，而當時化療不良反應已經很明顯；故停了他的化療，不穩定的瘤子請外科切除，我們要做的是，順應腫瘤生物學的行為下的治療，讓有限生命保持最大的生活質量，保持生命尊嚴。」

他坦言，對晚期腫瘤而言，與最早的除瘤務盡相比，現在更提倡帶瘤生存為目標的治療。

他是科室常務副主任，對科室文化，學術觀點，學術思想，他有獨到的理解。「在全程管理，合理布局基礎上，我們形成了目標導向下的治療，生物標誌物指導下的治療，還有生物學指導下的治療的學術思路。」

「其實，腫瘤治療不單單是醫護患的關係，還有家庭和社會，很多時候，經歷、能力和親人情感，制約了病人的治療，我們見到太多痛心的故事。」

兩年前，他主編的一部《腫瘤居家療法》出版，他說，太多腫瘤患者因家屬堅持隱瞞病情，無法以主動積極態度接受腫瘤治療，家屬用心良苦，但未必對治療有益，其實，更多患者是知情後，反而以更為積極的態度面對疾病。「這是一本充滿愛心的書，充盈著對患者和家屬深深的關切和愛意。」

他很少看閑書，但在疲憊不堪，壓力山大的時候，會翻幾頁汪曾祺，「樸實無華卻真誠到底的文字，文風受沈從文的影響非常大，無論寫景還是寫人，都是帶著一種無可卸下的虔誠。」

一篇《端午的鴨蛋》，他剛剛讀完，嘴角含笑，披掛上陣。

1、從「剝蒜剝蔥」開始

愛默生說，只要生命還可珍貴，醫生這個職業就永遠倍受崇拜。

30多年前的張俊在一本傳記文學裡讀到過這句話，還在中學的他心裡就種下了種子，今後也要從事這樣崇高的職業。

1991年，張俊考入第二醫科大學臨床醫學系英文班，畢業後，跟著導師朱正綱教授讀研，從此開始體會到書本之外從醫的艱辛。

「乾的是普外科，那時的條件不比如今，手術拉鉤全是人工，一台胃癌手術，經常從早上九點做到下午四點，吻合都是一針一線縫起來，單獨做個吻合就要很久。當時朱教授還在做腹腔內溫熱灌注化療，手術後，研究生要留下來看護患者，整個過程需要灌注一小時，灌注完後需要將藥水吸盡，把肚子再縫起來。」張俊說。

每天耗費大量精力在臨床上，晚上也睡不了幾個小時，說不辛苦那是假的。但忙碌的生活沒有打斷他對夢想的追求，張俊看得明白：凡事皆需從基礎做起，聚沙成搭、集流成海，一代廚王也都是從剝蒜剝蔥開始不是？

2、決定性的兩年

有志者的日子是不會被蹉跎的。

2003年，美國M.D.安德森癌症中心胃腸腫瘤學部謝克平教授與朱正綱教授有個合作，作為優秀學子之一，張俊得以有機會以中美聯合培養的博士生的身份，去往美國進行胃腸腫瘤內科研究學習。

在美國的兩年，不僅開拓了張俊的視野，也影響了他之後的從醫之路。如今說起這兩年，張俊依然十分興奮，昨日種種，如在眼前。

作為美國數一數二的腫瘤中心，M.D. Anderson向張俊展示了真正研究型醫院的風貌。中心所關注的對象在於參加臨床研究的病人，因此病床並不多，但其研究規模龐大、職員眾多。

早在2003年，M.D. Anderson就擁有了一套非常成熟的臨床研究體系：參加研究的患者可以有住院費用折扣，同時有第一時間使用新葯的機會。

「這對我是個很大的衝擊。這對病人，尤其是對走投無路的晚期腫瘤病人，能接觸和使用到這些藥物就是黑暗中的一盞燈火。我曾看到一位晚期結腸腫瘤病人參加臨床研究，本來預計只能活一年，但是參加研究之後，又活了好幾年，成了中心為此項臨床研究貢獻的生存時間最長的病人。鼓勵病人參加臨床研究，如果有效，病人就是最直接的獲益者。」張俊說。

作為研究型醫院，M.D. Anderson的學術交流也有聲有色。

「中心的網上宣教培訓系統，會顯示當天所有的講座內容，每天都有很多講座可聽。當時我是客座助理教授，算是正式職員，福利就是可以參加每周五的全員業務學習，大演講廳中會請一位國際大牛教授來做講座，並且提供午餐。」

張俊坦言，建設研究型醫院不單靠硬體堆積，而是要靠文化來滲透。好的傳統並不缺，但關鍵在於如何更好的傳承和發揚。

3、排兵布陣的價值

2006年，張俊從M.D. Anderson回到瑞金醫院，正式干起了腫瘤內科。

從1996年讀研到2006年，整整十年蟄伏，積累的經驗成了張俊的優勢：做內科又懂外科，做臨床又懂科研。

當時導師朱正綱教授秉持建立外科體系內的腫瘤內科病房的超前理念，表示「外科醫生開刀可以，但還需要專業的腫瘤專家」，於是張俊就 「由外而內」大步疾馳。

如今又10年過去，張俊已是腫瘤科的常務副主任，已不復當初只想開刀的毛頭小子，他漸漸發現了做腫瘤內科的樂趣。

他認為，內外科醫生扮演的角色不同，腫瘤外科的快樂是如何去除腫瘤，體現技術和技藝爐火純青的程度；而腫瘤內科的快樂，在於如何排兵布陣，綜合運用知識，為病人在整體治療中找到合適的方向。

「可以說，內科醫生的價值就在於排兵布陣。」

十年間，他進一步嘗試探索和理解疾病和生命的本質。無論如何排兵布陣，終極目標是讓患者活得有尊嚴。

因為對腫瘤患者而言，腫瘤科是生命的最後一個託付，如何跟病人溝通，真正做到在不損傷病人的生存時間和生活質量的前提下選擇最好的方案？這是醫生的壓力來源，也是成就感所在。

在此過程中，他逐漸跟同事們摸索出腫瘤的脾性：「醫學上叫腫瘤生物學，通俗的叫法是腫瘤的惡性程度——有的腫瘤很壞，長得很快；有的腫瘤很調皮，打又沒用，需要耐心觀察它的特徵，找到合適的藥物抑制住；而有些腫瘤卻很有惰性。我們要順應腫瘤生物學的行為。治療腫瘤，全部就在這順勢而為的博弈。其實，治療腫瘤無外乎三種方法：首先開刀移掉；沒法移掉，就用放療或射頻消融等方法進行結構上的毀損；第三，靠藥物抑制腫瘤生長。」

4、治瘤是一場博弈

他一直在與腫瘤博弈，胃腸，膽胰，就像一個老練的獵手，揣摩著獵物的脾性，然後排兵布陣，用最適合的方式，抑制住這獵物，「也許誰都制服不了誰，但是不讓它咆哮發作，點住它的穴道，讓它蟄伏，還是有可為的。」

張俊表示，所以現在國際上針對腫瘤藥物的開發策略，從原先的手術根治，慢慢過渡到分子靶向，現在的研究熱點領域還有血管生成抑制劑和腫瘤免疫治療藥物。

每周二下午的胃腸腫瘤多學科團隊討論，腫瘤內外科共同主導，放射，放療，消化內科，病理，營養，中醫，圍繞一個病例開展討論，已經成為特色。「我們研究的對象是人，最不願看到的是，瘤子小了，人沒了。」

在與腫瘤博弈的過程中，張俊認為最理想的狀況是，醫、患、社會的綜合力量共同作用。

因此，這也是他成日積極忙碌的內容之一：瑞金腫瘤科與上海癌症康復俱樂部合作，每周好幾天，俱樂部的志願者到病房傳授經驗，鼓勵住院病人。

同時，與崇明中心醫院、上海市疾控中心合作，在崇明、長興島等建立胃癌篩查現場，希望在人群中通過普查發現腫瘤；同時普及抗癌知識、開發適合農村及欠發達地區的腫瘤篩查適宜技術，在高發現場建立抗癌防癌的機制。把知識傳播出去，讓大家都知道，腫瘤其實並不可怕。

有人問他：做腫瘤科醫生，知道大多數疾病無法治癒，是否會很難感到快樂？

「人生本來就有終點，有人甚至說，生命本身就是一種死亡率百分之百、不可治癒的疾病。既然無法延長生命的長度，就要從改善病人的生活質量，拓寬生命的寬度中，獲得快樂和成就感。」說罷，張俊微微一笑。

青山座座皆巍峨，壯心上下勇求索。

感謝這些永不放棄的人。

口述實錄

唐曄：您做外科醫生期間，最大的收穫是什麼？

張俊：我做外科醫生，從1996年讀研開始算，也有四五年。那時候最大的收穫是。感受瑞金的文化。瑞金外科一直洋溢著學術的氣氛，最吸引人的地方在她的學術性、包容性、多元性和創新性。

唐曄：朱正綱教授給您帶來什麼影響？

張俊：我們這一代是幸運的，可以領略到很多老一輩大家的風采。朱教授秉承了瑞金外科傅培彬教授一貫倡導的精細外科文化。我的印象中，朱教授做腫瘤手術，整個過程中除了無菌原則還強調無瘤原則，而且特別愛護傷口。我跟朱教授認識20多年，一定程度已經超越了簡單的師徒感情。他從幾個方面都影響了我。

第一，治學風範。他是瑞金醫院胃腸腫瘤學科帶頭人，消化外科研究所所長。這輩子最關注的就是腫瘤轉移，尤其是腹膜轉移--當時我們就做胃癌腹膜轉移機制，游離癌細胞，腹腔溫熱灌注化療。「白手起家」，跟交大合作，三代腹腔灌注化療儀，從當時的一個鐵箱子，到慢慢像機器的樣子，後來又引進了義大利的腹腔灌注化療。我們現在還是持續地在做腹腔轉移，方法越來越優化，途徑也越來越多，關鍵是讓病人獲益。

第二，醫德高尚。朱教授是老瑞金人的傳統，術前必須去看病人，即使再忙，只要安排他次日手術，一定會在前一天看望病人，做一些查體，複習病史，心裡才有數。我現在不開刀，倡導的還是朱教授的理念，病人的全程管理，根據評估結果，及時調整治療目標和策略。

第三，團結整合，早在2005年，朱教授就倡導組建胃腸腫瘤學科群，比國外提出的所謂多學科團隊（MDT）的理念要早好幾年，當時有六個臨床科室和上海消化外科研究所一起參與；體現了多學科協作的優勢，也產出了一批成果。

唐曄：外科醫生生涯，對您如今做內科醫生的幫助在何處？

張俊：其實瑞金醫院至今為止，胃癌研究了60年，有三代領軍人物。

第一代是傅培彬教授，在60年代工具匱乏，做個闌尾、膽囊都比較困難的情況下，傅老就倡導做胃癌擴大根治術，當時的理念是「除瘤務盡」，不論早期還是晚期胃癌都做擴大根治術；在當時是一種標杆；

第二代是林言箴教授，他敢於質疑自己老師的理念，通過回顧性分析傅老師做的那些病例數據，提出合理的淋巴結清掃和根治的範圍；

第三代就是我的導師朱正綱教授，他在研究生期間主要研究了脾臟功能，發現某些胃癌患者，不需要常規切除脾臟，保留脾臟能保留免疫功能。瑞金這三部曲，跟國際上大方向基本節拍是吻合的，也反映了整個胃癌治療發展的歷史發展趨向。

對於我做內科的幫助在於，思考的路徑是一樣的，科室必須有自己的文化、學術思想和觀點，一個沒有學術思想的學科，只能做流水作業和低水平的重複性工作。

唐曄：現在我們的科室文化、學術思想是什麼呢？

張俊：醫療上，我們強調全程管理，合理布局。全程管理，是因為跟腫瘤博弈是一個長期的過程，不同階段目標是不一樣的；合理布局，是我們在最正確的時間點、給最合適的病人、用最合適的藥物。

在護理方面，我們倡導全癥狀管理。腫瘤病人有很多相關癥狀，在這個方面我們現在比較關注三點：疼痛、噁心嘔吐、營養狀態。

在全程管理，合理布局的前提下，凝練三個方向：

一、目標導向的治療。有時我們希望短期內縮瘤，其目的是讓外科醫生有手術機會，或者腫瘤負荷很大，需要縮瘤減負擔。也有的時候，尤其是腫瘤負荷相對不大，但難以手術切除者，為延長生存時間、保存生活質量，就以追求疾病一段時間的穩定控制為目標。

二、生物標誌物導向的治療，生物標誌物（Biomarker），是指可提示系統、器官、組織、細胞及亞細胞結構或功能的改變或可能發生改變的某些指標，具有廣泛用途。前段時間很火的精準醫療，就希望能藉助分子的檢測，標靶的檢測，標誌物的檢測來指導臨床決策。這個臨床決策包括選藥物經濟學最合適的葯。

三、生物學指導下的治療。為什麼同樣治療方式的同瘤種、同期別的腫瘤病人，治療效果不同？其中生物學是不一樣的。在跟腫瘤博弈的過程中，你出一張牌，看腫瘤怎麼應答。有時出牌後腫瘤短時間內退縮的很小了，說明其生物學行為還比較友好，剩下就是慢慢與之博弈。我們腫瘤科提出「節拍化療」的研究方向，是指採用低劑量劑量化療藥物， 即相當於常規劑量的1/10-1/3，持續性或高頻率給葯，以腫瘤內活化內皮細胞為治療靶點的化療模式，就是希望以最小的代價換來最長時間的穩定。

對無法手術切除腫瘤的病人，曾經所用的理念是「生命不息，化療不止」，用的劑量是最大殺傷劑量，現在我們認為並非所有病人都需要如此；希望把晚期腫瘤的理念從「最大殺傷劑量」向「最小有效劑量」轉化。

有些病人本身生物學比較友好，腫瘤負荷不大，且經過前期治療應答很好，那就沒必要用那麼強力的藥物。

我們目前正在開展，使用小劑量、高頻次的節拍化療的臨床研究，當然，這樣的決策，也是基於前期對於腫瘤生物學觀察和判斷的基礎上的，並非適用於所有腫瘤患者。

唐曄：在美國留學時，還有些別的收穫嗎？

張俊：當時只顧埋頭學問，不過即使這樣，我也能體會到國際化的氛圍。在美國學習給我最大的印象，第一，一定要走向國際。第二， 強調知識的碰撞和交叉。美國的醫生尤其是腫瘤科醫生，特別關注持續學習，以及應用更多基礎研究的成果轉化到臨床。

唐曄：回來瑞金之後已經有10年了，覺得自己變化大嗎？

張俊：變化很大。包括學術方面，行政管理能力方面，以及自我素質的提升。科室當時是外科體系內的腫瘤內科病房，這在當時是非常超前的理念——病區當時還叫外科八病區。

我們成長之後，學科重新組合，重組建立了新的腫瘤科，現在有兩個病區，70張病床，每個月出入院人數在800名左右，大家太忙了，太忙就沒有時間思考，將來我們可能會重新將工作優化，將日常醫療工作和臨床研究分開，讓大家有更多的時間思考、並開展一些有意義的臨床與轉化研究。

我們現在只有14名醫生，希望能培養出含金量更高的梯隊，將梯隊的層次感打磨的更清晰，專業領域分工更清楚，各領域內都有所建樹。

唐曄：您認為，怎樣才是長期有效的腫瘤治療呢？

張俊：第一，對於腫瘤脾性的摸索；第二，病人對醫生的信任和很好的醫患溝通；第三，病人的託付--醫學也可能還沒有做到真正的精準，其中也有風險和未知因素，在這個過程中，病家的託付和信任是很重要的。

當然，做了這個決定之後，後期還有輔助措施，包括定期隨訪，動態監測，發現問題及時處理。並不是不做化療就對病人撒手不管。

唐曄：現在科室最關注什麼問題？

張俊：除了胃腸腫瘤和膽胰腫瘤等優勢病種外，還涉及乳腺腫瘤和其他一些實體腫瘤。

我們希望建立研究型科室，包括各類新葯的臨床研究，醫生自主發起的臨床研究等；與此同時，打造一支高水平的腫瘤研究型醫生隊伍；真正做到「科學研究有發現、臨床工作有創新、學術期刊見成果、學術會議有聲音」。

作為綜合性醫院的腫瘤科，還是要符合綜合性醫院的身份，並不是做勞動密集型的流水型工作，而是希望做技術密集型的科研型工作，希望能夠為國家治療腫瘤的規範提供更多的證據，能夠起到引領作用。

唐曄：對您個人而言，目前最想做的是什麼事情？

張俊：學科建設和人才梯隊建設是最重要的。第一，我們的學科跟瑞金的老牌學科比起來，時間還是較短；第二，在新興學科里，腫瘤發病率比較高，這是機遇也是挑戰；第三，在綜合性醫院中，很多的專科也都在做腫瘤治療，該如何打造我們的學術特色？這就是為什麼一定要有學術思想，承擔臨床研究。這個領域希望能做到「人無我有、人有我新、人新我全」。

唐曄：平時會焦慮嗎？

張俊：很焦慮。因為學科發展、學科梯隊建設的問題，也包括各類我們需要完成的任務。壓力還是在於自身，要有緊迫感。

我們科室是第四批國家臨床重點專科，還是國家CFDA認證的新葯研究基地，但我一直在追問自己，怎樣提供我們自己的臨床研究數據和證據？怎樣帶動我們的學科，在整個上海、整個華東，打造出瑞金特色的品牌？我們這一代人的歷史責任感在何處？老是做傳真機、複印機，沒多大意義。

唐曄：壓力大的時候，會怎麼釋放呢？

張俊：壓力面前，我個人的性格是不太願意表達，雖然會在工作中釋放一部分，但是還是希望靠團隊一起分擔。

碰到壓力，我通常不會逃避，畢竟逃避了壓力依然在。不過，我也不太願意把工作上的事情帶到家裡。

唐曄：現在有空閑時間嗎？

張俊：基本沒有，周六周日在學術交流--要擴大學術影響力，必須將理念輸送出去，必須參加各類學術會議，包括主辦各類學術會議和交流我們的學術思路等。

唐曄：會感到委屈嗎？

張俊：醫生之偉大就在於，面對所有人都迴避的問題，敢於明知不可為而為之，明知前途渺茫仍然迎難而上，腫瘤醫生，更是如此。我不會感到委屈，因為都是自己選的，既然定了這個目標，就不後悔。

唐曄：今年的高考作文題目是《預測》，您相信預測嗎？

張俊：理論上我們總是希望未卜先知，但人類往往過於高估了自己的力量。現在還有很多醫學無法解決的疾病，尤其是腫瘤，你得按照指南規範走，但也需要創新。

唐曄：您如何看待alpha go完勝柯潔？

張俊：Alpha go 和Dr. Watson也在我們這邊做研究和驗證，看看他的決策系統跟我們的臨床試驗是否吻合，其實一個核心的問題是，我們在幫機器還是機器在幫我們？包括學習技能、庫中廣博的文獻，幫我們找到人類的精力及能力不能夠達到的地方，但最關鍵的決策還在於人，在於博弈過程中，最恰當地發揮我們的智慧。

人物介紹

張俊，醫學博士，博士生導師，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院腫瘤科常務副主任，上海消化外科研究所研究員，國家衛計委腫瘤規範化診療專家委員會腫瘤化療組委員，中國醫師協會腫瘤學分會青委副主委 、中國臨床腫瘤學協作委員會（CSCO）青委副主委 、中國抗癌協會胃癌專委會青年學組副組長 、上海市醫學會腫瘤靶分子專委會候任主委、上海市醫師協會腫瘤學分會副會長。

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