把握這4個時間，輕鬆救治ST段抬高型心肌梗死

作者 | 周大亮

來源 | 醫學界心血管頻道

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心內科常見的急危重症，STEMI急診急救方法，應是每個心內科醫生必須熟練掌握的技巧。

但是最近在查房過程中，很多低年資醫師對接診STEMI患者後首先做什麼，在多長時間內應該完成什麼，為什麼要這麼做？並不不知所然。為此，今日總結STEMI急診急救程序，與奮鬥在醫學道路上的低年資醫生共同學習。

對於急性心肌梗死的救治來說最重要的是要體現一個「急」字，我的原則是先保命（儘快開通梗死相關動脈、維持生命體征）後治病（尋找病因以及改善預後治療），因為冠狀動脈閉塞20 分鐘後自心內膜向心外膜呈進行性損害直至壞死，閉塞40 分鐘後壞死面積約為總面積的30%，3 小時約為50%，6 小時約為70%，24 小時約為80%，如於冠狀動脈閉塞3 小時內恢復有效再灌注可使50% 以上的心肌免於坏死，由此可見時間就是心肌、是生命。

1. 首次接觸（FMC）STEMI患者10分鐘內

FMC後應儘早、儘快確立STEMI 診斷，應於10分鐘內完成12 導聯（必要時18 導聯）心電圖記錄和分析，送檢心肌壞死標誌物，同時除顫器應進入備用狀態。

10分鐘內還應完成建立通暢的靜脈通路，早期肝素化治療（需強調的是，在STEMI 早期救治中，應首選普通肝素，通常不以低分子肝素代替），5000 U（60 -80 U/kg），繼以12 U/（kg?h）靜脈滴注，另外應立即阿司匹林（300 mg）、波立維(300-600 mg)口服。通過上述的治療，我們阻斷凝血瀑布的級聯反應，從而有效的控制血栓發生、發展。

重點強調：早期肝素化目前被很多醫生忽視，有效的肝素化可以為後續的開通梗死相關動脈提供有力的保證。

2. 接診STEMI患者後30分鐘內

有條件PCI的應積極PCI，如果沒有條件的應立即溶栓治療（注意溶栓適應症及禁忌症，這裡不再詳述），需要注意的是溶栓及溶栓後應監測APTT 或ACT （一般APTT 為50 - 70 秒），並且普通肝素通常需維持48 小時左右後可改為低分子肝素。

對於溶栓藥物的選擇應首選特異性纖溶酶原激活劑，僅在無上述特異性纖溶酶原激活劑時應用非特異性纖溶酶原激活劑。因為特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管再通率高，對全身性纖溶活性影響較小，且出血風險低，因此溶栓效果優於非特異性纖溶酶原激活劑。特異性纖溶酶原激活劑如阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等，非特異性纖溶酶原激活劑如尿激酶、鏈激酶等。

重點強調：研究顯示早期的溶栓（3小時內）並不劣於急診PCI，因此如不能於120 分

鍾內完成PCI，就應在30 分鐘內進行溶栓治療，而溶栓藥物應首選特異性纖溶酶原激活劑。

3. 接診STEMI患者後24小時內

① STEMI 早期常伴高交感張力狀態容易出現惡性快速心律失常，如無禁忌證（嚴重緩慢性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及支氣管哮喘）時應早期給予β 受體阻滯劑。

② 應維持血鉀在正常高限水平，STEMI 早期常伴高交感張力狀態（高兒茶酚胺血症），引起血鉀轉移、分布、代謝異常，導致急性低鉀血症或者相對低鉀血症，在急性期應監測鉀離子，將鉀補充在4.5 mmol/L以上較為穩妥，防止心律失常的發生。

4. 接診STEMI患者後24小時後

發病24 小時後，如無禁忌證，所有STEMI患者均應給予ACEI 長期治療。如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現，或左心室射血分數 ≤ 40%，可考慮給予ARB。

作者簡介

周大亮 副主任醫師

周大亮，哈爾濱市第一醫院心內一科副主任，副主任醫師，黑龍江省級領軍人才梯隊後備帶頭人，內科教研室秘書。

社會兼職：中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會青年委員；中國醫促會黑龍江心臟重症委員會委員；中國心臟聯盟心血管疾病預防與康復學會黑龍江分聯盟委員；黑龍江康復醫學會心肺康復委員會委員；黑龍江中西醫結合學會心臟重症委員會委員；哈爾濱循環內科質控中心秘書。

完成國家十五、十二五攻關課題2項，主持或參與省市級科研課題6項，獲得哈爾濱市政府科技進步獎1項，省市級新技術獎6項，發表SCI、國家核心期刊文章20餘篇，副主編?心血管內科醫生成長手冊?（人民衛生出版社）（醫學界心血管頻道即將發行~）

參考文獻：

1.國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會.急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南.《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2016 年第8 卷第8 期

2.Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6):599-604.

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