鼻內窺鏡眶減壓術治療甲狀腺功能障礙性視神經病變

我們回顧分析了26例45隻眼TAO臨床確診為DON患者的相關資料，探討鼻內窺鏡眶減壓術對DON治療價值，現報告如下。

鼻內窺鏡眶減壓術治療甲狀腺功能障礙性視神經病變

焦秦 蔡昌枰 劉小紅 朱巍 謝冰 俞嵐築 程瑜

200025 上海，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院眼科（焦秦，劉小紅，謝冰，俞嵐築，程瑜）五官科（蔡昌枰）內分泌科（朱巍）

通信作者：程瑜，Email:wangchengyuyi@hotmail.com

DOI：10.3760/cma.j.issn.2095-1477.2017.

【摘要】目的評價內窺鏡眶減壓術對甲狀腺功能障礙性視神經病變的臨床效果。方法回顧性研究2012年2月到2015年11月確診為甲狀腺功能障礙性視神經病變26例（45隻眼)，均行鼻內窺鏡眶減壓術，觀察手術前後視力、眼壓、眼球突出度、裂隙燈及檢眼鏡檢查，眼球運動及復視檢查，色覺及視野檢查等檢查結果。結果內窺鏡經鼻眶減壓術後，全組45隻眼（100%）最佳矯正視力均有提高，無視力下降者。術前最佳矯正視力為光感~0.4者42隻眼（93.33%），術後最佳矯正視力為0.5~1.5者41隻眼（91.11%）。眼球突出度及眼壓均較術前明顯降低，6例（23.08%）出現內斜或原有內斜角度增大。無術中術後併發症。結論內窺鏡經鼻眶減壓術安全、有效、微創，無頭面部瘢痕，是甲狀腺功能障礙性視神經病變良好的手術方法。

【關鍵詞】甲狀腺相關性眼病；眶減壓術，鼻內窺鏡；視神經病變，甲狀腺功能障礙性

甲狀腺相關性眼病（thyroid-associated opthalmopathy，TAO）又稱Graves眼病，與甲狀腺疾病密切相關，是一種常見的以內分泌和眼眶病表現為主的器官特異性自身免疫性疾病，在眼眶疾病中占首位^[1]。臨床體征包括：眼瞼退縮和遲落，眼球突出和眼眶組織水腫，暴露性角膜炎，眼外肌肥大，眼球運動障礙及斜視。甲狀腺功能障礙性視神經病變（dysthyroid optic neuropathy，DON）。DON發病原因在於，TAO患者眶尖處眼外肌肥大壓迫視神經，使視神經血液供應發生障礙，神經纖維腫脹、變性或退變，晚期可致視神經萎縮^[2]，嚴重損害視功能。TAO患者中DON的發病率約5%^[3]。對於DON經激素大劑量衝擊治療，視功能無明顯改善者，行眶減壓術是唯一有效的治療措施。眶減壓有多種術式，共同點為切除眶周骨壁和部分眶脂肪，使眶內組織向外疝出，達到眶尖部減壓、視神經減壓、恢復視功能及使突眼回退等目的。鼻內窺鏡眶減壓術（endoscopic intranasal orbital decompression）作為一種安全、微創的手術方式，在臨床中的應用越來越多。我們回顧分析了26例45隻眼TAO臨床確診為DON患者的相關資料，探討鼻內窺鏡眶減壓術對DON治療價值，現報告如下。

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資料與方法

1.1 一般資料

搜集2012年2月至2015年11月在我院眼科就診的TAO患者，經詢問病史、體格檢查、實驗室檢查、影像學檢查等，確診為DON者26例45隻眼。DON診斷標準：短期內最佳矯正視力明顯下降、色覺異常、視野缺損、相對性瞳孔傳入障礙、眼底改變（包括視盤水腫、邊界模糊，脈絡膜皺褶等），以上表現不能用屈光不正、眼前段病變、眼底病變或其他視神經病變等原因解釋；影像學檢查，眼眶CT或MRI顯示眶尖部眼外肌增粗，視神經明顯受壓，或視神經有拉直現象。所有患者經臨床活動度評分，病變處於靜止期者20例33隻眼，活動期者6例12隻眼。患者年齡42~73歲，平均（58.04±6.03）歲。男5例，女21例。術前眼球突出度16~28mm，平均為（22.4±2.83）mm。術前有斜視及眼球活動受限者14例，有復視主訴者12例。45隻眼均有程度不等的視野缺損或光敏感度降低，有色覺障礙者18隻眼。眼底檢查，31隻眼（68.89%）未見明顯異常；14隻眼（31.11%）表現為視盤水腫或脈絡膜皺褶。白內障、黃斑病變、變性近視等嚴重影響視力的眼病患者未納入此次研究。確診DON後24例經糖皮質激素衝擊治療2周，視功能無明顯改善，即施行鼻內窺鏡眶減壓術。2例經評估全身情況，不能耐受糖皮質激素衝擊治療，予球旁註射得保松，每周1次，共2周，視力無明顯提高，即行鼻內窺鏡眶減壓術。另1例術前診斷鼻竇炎，先於耳鼻喉科行功能性內窺鏡鼻竇手術，術後4周行鼻內窺鏡眶減壓術。術前所有患者均簽署手術知情同意書，術後隨訪12~24個月。

1.2 眼部常規檢查

手術前後檢查視力、眼壓、眼球突出度，裂隙燈及眼底鏡檢查，色覺檢查，視野檢查，OCT檢查，眼球運動檢查及斜視檢查。

1.3 影像學檢查

術前行眼部AB超檢查及眼眶CT掃描（眼外肌薄層掃描及三維重建）。眼眶CT檢查排除眶腫瘤，所有患者均有眼外肌肌腹增粗，眶尖擁擠，視神經受壓或視神經拉直等表現。眼眶CT檢查如果發現鼻竇炎症（眶減壓手術禁忌）者，則先行治療鼻竇炎，再行鼻內窺鏡眶減壓術。

1.4 甲狀腺功能檢測

患者術前行甲狀腺功能檢查，包括血清遊離三碘甲狀腺原氨酸、遊離甲狀腺素、促甲狀腺激素、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗甲狀腺過氧化物酶及促甲狀腺素受體抗體等。內分泌科診斷為甲亢24例，甲減2例，多數患者甲狀腺功能指標前三項正常。

1.5 手術方法

手術選擇標準：①根據臨床癥狀和體征，化驗室甲功檢測，常規眼科檢查、色覺、視野、OCT及眶部CT（眼外肌薄層掃描+三維重建）等，確診為DON。②糖皮質激素保守治療2周效果不佳，視力受損、視野缺損及色覺障礙等情況未能明顯改善者。③合併白內障、高度近視、黃斑變性等明顯影響視力的眼病患者，未列入此次研究。④暴露性角膜潰瘍者，未納入此次研究。⑤期望通過手術達到美容目的的患者不作為鼻內窺鏡眶減壓術的常規手術適應證。

手術方法及術後處理：雙側鼻內窺鏡眶減壓術者均分側進行，間隔1周以上。有慢性鼻竇炎者，先行保守或手術治療，炎症控制穩定4周後再行鼻內窺鏡眶減壓術。手術均由鼻科同一主刀醫師操作，眼科醫師協助完成手術。經口氣管插管、靜脈複合麻醉，常規消毒鋪巾，完成鼻腔黏膜收斂、表面麻醉，然後依次完成以下操作：①鉤突、篩泡及後組篩竇切除；②行上頜竇中鼻道造口術；③眶內側及內下側眶紙板切除；④眶骨膜切開；⑤選擇性切除部分眶脂肪；⑥觀察無活動性出血後術腔填塞。術後常規應用廣譜抗生素，並於24~48 h 內抽除篩竇和鼻腔內的填塞物，防止術腔及眶內感染。術後1d、1周、2周、1個月、3個月、6個月、1年、2年常規眼科檢查，並與術前進行對比。

1.6 統計學處理

採用SPSS 19統計學軟體做描述性統計分析，結果以均數±標準差表示。對手術前後眼壓、眼球突出度採用配對t檢驗進行統計學分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

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結果

2.1 視力

45隻眼（100%）均有提高，無下降者。術前最佳矯正視力為光感~0.4者42隻眼（93.33%），0.5~0.6者3隻眼（6.67%）；術後最佳矯正視力0.05~0.1者4隻眼（8.89%），0.5~1.5者41隻眼（91.11%)，其中0.5~0.6者7隻眼（15.56%），0.7~0.8者17隻眼（37.78%），0.9~1.5者17隻眼（37.78%）。

2.2 眼壓

術前眼壓（10.30~31.10）mmHg，平均為（18.15±5.02)mmHg（1mmHg=0.133kPa），術後1周眼壓（7.9~26.40）mmHg，平均為（16.30±3.83)mmHg，手術前後眼壓比較，差異具有統計學意義(t=3.169,P=0.003)。術前眼壓≥21mmHg者11隻眼（24.44%），術後眼壓眼壓≥21mmHg者4隻眼（8.89%）。

2.3 眼球突出度

術前眼球突出度16~28mm，平均（22.40±2.83）mm，術後眼球突出度14~24mm，平均（19.31±2.70）mm。手術前後眼球突出度比較，差異具有統計學意義(t=15.598,P=0.000)。術後眼球突出度減少2 mm者15隻眼（33.33%），眼球突出度減少3 mm者18隻眼（40%）, 眼球突出度減少4 mm者7隻眼（15.56%），眼球突出度減少5 mm者4隻眼（8.89%），眼球突出度減少8 mm者1隻眼（2.22%）。

2.4 眼位

術前存在斜視及眼球活動受限者14例（53.85%），術後內斜視角度較術前增大者4例（15.39%）；術前無斜視，術後出現內斜視者2例（7.69%）。這6例（23.08%）均為雙側手術患者，單側行鼻內窺鏡眶減壓術的7例患者，術後無新增內斜視者。術前有復視主訴者12例，術後有復視主訴者15例，新增復視主訴者3例（11.54%）。

26例45隻眼，手術均在1.5 h 內完成，術中無併發症發生，除內斜或原有內斜加重外，未發生其他術後併發症。

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討論

TAO發病率較高，療效不佳，部分重度病例可引起永久性不可逆視力喪失，屬於內分泌領域難治性疾病。2008年，歐洲Graves 眼眶病協作組（European Group on Graves』 Orbitopathy，EUGOGO）首次發布TAO治療專家共識^[4]。2016年3月，EUGOGO聯合歐洲甲狀腺協會發布了GO治療指南^[5]。指南將DON與嚴重角膜暴露、角膜破裂並列為威脅視力的Graves眼病，指出脈絡膜皺褶可導致永久的視物變形。DON確診後，應立即給予超大劑量靜脈滴注糖皮質激素（甲強龍500~1000 mg/d，連續3d給葯或第1周隔日給葯），如果2周治療改善不明顯，則行急診眶減壓術^[6-7]。新發脈絡膜褶皺和眼球半脫位應儘快行眶減壓術。對於術前甲狀腺功未能控制到正常，或病變處於活動期者，則在眶減壓術後，繼續積極控制甲狀腺功能。本研究中有6例12眼患者在活動期手術，術前有明顯的眼瞼、結膜充血水腫，嚴重者，水腫的球結膜脫出瞼裂。經大劑量糖皮質激素衝擊治療，視功能無改善，即予行鼻內窺鏡眶減壓術治療。術中均未出現明顯出血或其他併發症；術後因眶壓降低，靜脈迴流改善，眼部充血、水腫明顯消退，活動度趨於靜止，最佳矯正視力亦有明顯改善。

眶減壓術治療Graves 眼病已有百年歷史，手術方式及手術進路亦有多種。20世紀90年代初,經鼻內窺鏡眶減壓術開始開展^[8]。通過鼻內窺鏡經鼻入路，能準確顯示篩頂、眶尖，切除眶與鼻竇之間的骨板，充分切開眶骨膜，使眶脂肪自眶腔突出。DON視神經受壓部位主要在眶尖部，由於腫大的眼外肌和增生的脂肪在眶尖部擠壓視神經所致^[9-10]，眶內壁減壓為最佳方案^[11]。鼻內窺鏡眶減壓術主要為眶內壁減壓，最大優點是對眶尖部減壓非常有效。本組26例45隻眼行鼻內窺鏡眶減壓術，總結其優點，手術徑路直接，視野清晰，操作精細，對眶內組織損傷小，可有效減低眶內壓力，尤其眶尖部減壓充分，可改善視神經血供，促進視神經功能恢復，並能矯正眼球突出。大多數患者術後1d視力即有明顯提高。該術式還能避免眼外肌及眶周組織損傷，具有安全、有效、微創及無顏面部切口等優點。

本組所有患眼術後最佳矯正視力均有提高，但其中4例4眼（8.89%）最佳矯正視力僅達0.05~0.1。分析這4例，在出現視力下降及色覺異常時，未及時就診，就診時，視神經功能已不可逆受損。為避免類似情況發生，建議內分泌科醫師對接診的Graves病患者進行常規的DON癥狀詢問，包括視力、色覺、視野等變化，發現可疑病例，及時轉診眼科。眼科醫師對可疑DON者，應常規行視野、色覺、瞳孔檢查，常規行眼眶CT掃描（眼外肌薄層掃描及三維重建），或眶MRI檢查。部分DON患者外觀可無明顯眼球突出及其他典型TAO表現，僅以視力下降或色覺改變為主訴求診，對這類患者，影像學檢查對確診DON至關重要。

TAO患者長期眶壓增高，可致眼上靜脈迴流障礙，鞏膜表面靜脈壓升高，繼發眼壓升高，長期高眼壓可引起視神經萎縮，嚴重損害視功能。眶減壓術能迅速降低眶壓和眼壓，改善視網膜動脈血供，緩解眼上靜脈迴流受阻。本組患者經鼻內窺鏡眶減壓術，術後眼壓較術前明顯降低，在解除視神經受壓同時，也能有效降低眼壓，對長期維持視功能穩定有積極作用。

眶減壓術最主要的併發症是新出現的斜視和原有的斜視加重。TAO因眼外肌受累水腫增粗，常可導致眼球活動受限，行眶減壓術後，由於眼外肌受累程度的不同，或眶減壓的術式不同，以致術後眼球活動受限不對稱，可能引起醫源性斜視、復視，或加重術前的斜視和復視。本組患者均為嚴重影響視功能的DON，術前眶CT顯示所有患者眼外肌均有肌腹明顯增粗，既有眼外肌病變，又有視神經病變。手術目的為挽救視功能，並預防視功能的進一步惡化。由於鼻內窺鏡眶減壓術以切除眶內側壁為主，使內直肌肌腹在靠近眶尖部向篩竇疝出，達到明顯的眶尖部減壓效果，在恢復視功能方面療效顯著，但同時也會帶來眼球內斜的併發症。為避免或減少術後斜視及復視的發生，採取的預防措施包括：適當控制切除骨窗的大小，避免骨窗開得過大；眶骨膜行「井」字樣切開，且僅少量切除脂肪（不超過1.5ml）；篩竇和鼻腔填塞物選用質地更柔軟的藻酸鈣傷口敷料Sorbalgon。對於斜視患者，可在眶減壓術後半年，根據病情，決定是否進一步行斜視矯正手術。

DON的診斷及治療涉及內分泌科、眼科、耳鼻喉科及放射科等多個學科，DON如未能進行及時診斷、合理治療，將會導致不可逆永久性視功能喪失。早期診斷，及時合理治療，對視功能預後至關重要。鼻內窺鏡眶減壓術治療DON安全、有效、微創。如何更精準地進行個體化治療，避免手術併發症，是今後研究的方向。

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（收稿日期2017-5-25）

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