震驚！日本、美國醫生都不寫病歷！

最近，網上盛傳日本、美國等發達國家醫生都不寫病歷。小編感到十分驚訝，難道寫病歷也變成「中國特色「了嗎？事實究竟如何？和JMS小編一起來看看吧！

作為醫療水平最發達的國家之一，美國的醫生難道有特殊的技能不寫病歷嗎？事實似乎並不是這樣的。美國醫生寫病歷主要分為兩種形式：自己寫；錄音後找專人代寫。美國的病歷的格式大致採用「SOAP」形式。目前已經作為廣泛醫療文件書寫的規範化格式。

什麼是「SOAP」？

S： subjective（主觀項目），包括病人的主訴，現病史，系統回顧，既往史，個人史，過敏史，家族史，等等。在現病史的書寫上，基本採用「Old Charts」的格式，即起始、部位、時間、特徵、相關因素、牽連部位、時空特徵、嚴重程度。

O：objective（客觀項目），就是一些體格檢查結果和其他的醫院檢查結果，比如生命體征、實驗室檢查、診斷檢查等等。

A：assessment（評定），是醫生對病人病情的思考過程，包括病情分析、診斷以及鑒別診斷等。

P：paln（計劃），是醫生根據「A」中提出的診斷的治療方案，此外還需要對每一個鑒別診斷提出應對，包括詳細的進一步檢查和治療方案。如果是門診病人，還要附上下次門診時間。

美國有些醫院用「口述記錄」的方式完成病歷：醫生在和病人溝通完後，用錄音設備或一台接入中心伺服器的常規電話記錄該次診療信息。中心伺服器位於醫院，或醫學聽錄服務辦公室。那裡有專業的聽錄人員記錄對錄音進行評估和聽寫，並轉化為符合格式要求的醫療記錄。這樣就生成了一份具有法律效力的醫療文件。不過這種方法有些時候用起來也不那麼方便，比如有口音的醫生……聽錄人員應該很辛苦吧！美國現在更多的都是電子病歷。

亞洲醫療技術最發達的國家當屬日本，日本醫生難道也不寫病歷嗎？那麼我們的隔壁鄰居是怎麼寫病歷的呢？

日本醫院是沒有病歷檢查的，這也導致日本醫生的病歷不會像出現「SOAP」這樣的標準作業流程。日本的病歷分為住院志和病情記錄。

住院志大都是病人的基本情況，幾乎都是在框內打勾打叉，但對病情的描述卻相當清楚和形象，甚至多以圖文的形式，一目了然。最特別的是手術同意書也可以用寫寫畫畫來表示，只想感嘆：還有這種操作？！

病情記錄有些類似於我們的病程記錄，是由護士負責的，醫生每日查房提到的病情和囑咐都會由護士專門記錄，大大減輕了醫生的工作量。不過日本的醫生非常注重術前談話的，術前談話談到你全部接受為止。因此日本患者的依從性非常高，這大概是日本常規病歷能比較隨便的理由之一吧。

而國外的病歷的詳細程度都會讓國內患者汗顏，做一次腸鏡檢查，規範的表格病歷至少 7 頁，至少 40 個問題需要患者回答，所以不要認為國外的醫院是不寫病歷的，國外的醫生只是看病歷，病歷有實習生或專門的護士來寫的。

很多網友關於「寫病歷」這件事給出了不同的意見。寫病歷是很累，假如實習生不寫病歷，真的能學到東西嗎？病歷到底要不要寫？答案是肯定的，病歷是對患者病情的詳實記錄，也是最可靠的醫療記錄，寫好病歷，不光是對患者負責，也是對自己診療水平的鍛煉。

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