2017肺結節Fleischner指南精華，都在這裡了！

一文讀懂2017 肺結節Fleischner指南！

作者丨范則楊

來源丨醫學界呼吸頻道

肺部結節定義為肺部＜3cm的佔位，不論是偶然發現或者複查，影像醫生經常需要面對。影像醫生在肺小結節的良惡性鑒別中起了決定性作用，可決定患者是否需要定期複查或進一步穿刺/手術病理檢查。本文簡單介紹肺部結節基本分類，並介紹最新的2017年Fleischner指南更新內容。

肺部結節可分為實性結節和亞實性結節，亞實性結節又可分為部分實性結節（PSN）和純磨玻璃結節（PGGN）。亞實性結節指的是一個結節包含部分磨玻璃密度的成分，純磨玻璃結節指的是一個結節密度高於周圍組織，但是密度沒有掩蓋周圍支氣管血管成分的結節。

Fleichner指南是較廣泛使用的肺部結節指南，發佈於2005年，2017年Fleichner指南再次更新，對一些結節的診治策略做出調整。最新的指南減少了不必要的檢查。需要指出，指南要求肺結節CT需要層厚≤1.5mm，這隻因為實性結節在厚層CT上也可能由於部分容積效應表現為磨玻璃密度。

圖 2017肺結節Fleischner指南總原則

實性結節

實性結節可能為：良性肉芽腫、局部瘢痕、肺內淋巴結、原發惡性腫瘤、轉移瘤。但肺裂旁實性結節通暢代表肺內淋巴結，是良性不需要隨訪。肺裂旁結節（PFN）形態是實性、邊緣清楚、圓形/卵圓形/雙凸面/三角形的位於肺裂1.5cm內的結節，可與小葉間隔相連。PFN在隨訪中可能增長，但也傾向於淋巴結來源可能。如果不是有上述形態的PFN，有惡性可能，需要隨訪。

圖 典型PFN，不需隨訪

圖 非PFN 需要隨訪

亞實性結節

一過性出現的亞實性結節往往是良性的，代表出血或感染，但持續存在的亞實性結節可能代表不同類型的腺癌。有研究顯示，部分實性結節惡性可能是63%，純磨玻璃密度結節惡性可能是18%，實性結節惡性可能只有7%。

亞實性結節過去常常描述為「支氣管肺泡癌」，這個診斷已被淘汰。根據2011年指南分類，應分為：①原位腺癌（AIS）；②微浸潤腺癌（MIA）；③浸潤型腺癌。

一過性的亞實性結節通常代表感染或肺泡出血，因此這類亞實性結節需要CT隨訪，之前指南要求3個月複查，新的指南改為12個月複查，且因為這類結節生長緩慢，隨訪總時間增加至5年。

圖 左圖為右肺下葉純磨玻璃密度結節，右圖為2年後複查，可見複查結節消失

圖 左圖右肺下葉純磨玻璃密度結節，2年複查增大，手術證實為惡性

危險因素

舊的指南危險因素主要聚焦於患者，高位人群主要是重度吸煙者、肺癌病史或石棉、放射學物質暴露的患者。而更新的指南危險因素為患者和結節本身特徵。總的危險因素包括：重度吸煙史，石棉、放射性物質暴露、家族史，年齡，性別，種族（黑人＞白色），結節大小、部位 、形態，數量，增長速度，肺氣腫和肺纖維化等。

應用範圍

因為即使同樣的結節，患者不同背景會導致結節良惡性概率不同，2017 Fleischner指南適用於35歲以上患者，不用於免疫抑制和已知癌症患者。

結節測量

新的指南要求在軸位、冠狀位、矢狀位選擇一個位置，在該位置的最大層面平均測量長軸和短軸，最終取平均值。部分實性結節按照上述方法，分別測量實性成分和亞實性成分的徑線。

參考文獻：

[1]Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.

[2]http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef#in5905aff48c0e6

[3]https://radiologyuniverse.org/2017_Fleischner_Society_Pulmonary_Nodule_Follow-Up_New_Guidelines_Recommendations/

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