廣泛淋巴結清掃術不提高黑色素瘤患者生存率

一項大型國際臨床試驗的新研究結果表明，對於已經從皮膚擴散到一個或少數附近淋巴結的黑色素瘤患者來說，保守的淋巴結清掃術可能是最好的治療方法。

在試驗中，清除了鄰近原發腫瘤的更廣泛區域內淋巴結的黑色素瘤患者與僅清除了癌症最有可能傳播的淋巴結（稱為前哨淋巴結）的患者相比，特異性存活率沒有差異。而且接受了更廣泛淋巴結清掃術的患者，手術後併發症更多。

由NCI部分資助的第二次多中心選擇性淋巴結清掃術試驗（MSLT-II）的結果於6月8日在《新英格蘭醫學》雜誌上發表。

Memorial Sloan Kettering癌症中心的Daniel Coit博士在隨附的社論中寫道：「這些結果應該被看作是黑色素瘤治療實踐的改變。」 NCI癌症治療評估計劃的Howard Streicher博士也同意這一觀點：「這是一個非常明確的結果，表明了黑色素瘤治療方向的轉變。」 Streicher博士沒有參與試驗研究。

一個長期存在的問題

大多數新診斷的黑色素瘤患者都要接受前哨淋巴結活檢檢查，在活檢中，前哨淋巴結被清除並進行病理檢查，以確定癌症是否已經從皮膚擴散。如果在前哨淋巴結中發現了黑色素瘤細胞，醫生通常建議立即清除剩餘區域內的淋巴結。

MSLT-II的首席研究員，Angeles臨床研究中心（隸屬於洛杉磯Cedars-Sinai醫療中心）的外科腫瘤學家Mark Faries博士解釋說：「為了防止癌症的擴散，即使我們不能在那些淋巴結中檢測到黑色素瘤細胞，但清除它們似乎也是合乎邏輯的。」 但是到目前為止，這種「完全」淋巴結清掃術的生存獲益仍不清楚。

MSLT-II的參與者年齡在18-75歲，具有中度厚度（1.2-3.5毫米）的皮膚黑色素瘤，腫瘤細胞已經擴散到了前哨淋巴結，但還沒有擴散到身體其他部位。（腫瘤厚度是影響患者預後的一個因素）研究中大多數患者?有一個或兩個含有腫瘤細胞的前哨淋巴結。

1934名研究參與者被隨機分配到完全清掃術組和觀察組（各佔一半），完全清掃術組立即手術以去除前哨淋巴結附近區域中的剩餘淋巴結；觀察組用常規超聲檢查進行監測，以檢查這些區域淋巴結中的癌症徵象。

Faries博士說，所有參與者都定期進行身體檢查，實驗室檢查和除超聲檢查（例如PET掃描或CT掃描）以外的成像檢測，隨訪時間中位數為43個月，部分患者隨訪了10年。

隨訪第3年時，兩組研究對象的黑色素瘤特異性存活率均為86％，即每組中86％的患者未死於黑色素瘤。完全清掃術組中68％的患者沒有複發，觀察組中63％沒有複發。

文章作者寫道，無病生存的差異似乎是由於完全淋巴結清掃術後淋巴結中癌症複發的減少。兩組之間在黑色素瘤擴散或轉移到身體其他部位方面差異沒有統計學意義。

完全清掃術組的手術併發症比觀察組更常見。在最近一次的隨訪中，完全清掃術組中有24.1％的患者有淋巴水腫，觀察組中為6.3％，淋巴水腫是當組織中過多的淋巴液積聚並引起腫脹時發生的病症。在所有淋巴水腫患者中，病情輕微者佔64％，中度33％，嚴重者3％。

其餘的問題

Faries博士說：「MSLT-II的研究人員正在繼續隨訪研究參與者，監測疾病進展和黑色素瘤引起的死亡。他們還將尋找完全淋巴結清掃術的其它長期併發症，如神經損傷。」

Coit博士在社論中寫道：「迄今為止的研究結果都是明確的，完全一致的，與最近公布的一項前瞻性隨機臨床試驗結果相符。唯一剩下的問題是，前哨淋巴結活檢陽性的黑色素瘤患者是否應該立即接受完全淋巴結清掃術。」

雖然Faries博士認為這項研究是黑色素瘤治療方式的改變，完全淋巴結清掃術「不再是擴散到前哨淋巴結的黑色素瘤患者唯一的『標準』選擇」。 「但是更廣泛的淋巴結清掃術給患者提供了相關的預後信息，這可能會影響患者關於輔助治療的決定（輔助治療是在手術後給予的治療，用以降低癌症複發的風險）。」他說。

自2015年以來，III期黑色素瘤患者已經有了新的輔助治療方案，其他輔助治療方案的研究正在進行中。「現在的治療方法都有很多的利弊，廣泛的淋巴結清掃術存在大量的弊端，但對於某些病人來說，它可能是有價值的。」 Faries博士繼續說道。

然而，Streicher博士說：「如果這種疾病已經進入淋巴結，那麼在我們意識到腫瘤之前，且在手術之前，很可能已經發生了黑色素瘤的擴散。研究人員在乳腺癌中已經發現了同樣的事實。此時進行更廣泛的淋巴結清掃術並不會獲得更好的結果。」

Faries博士說：「儘管黑色素瘤複發的患者在複發期間也可能能夠將病變的淋巴結去除，但是許多患者希望的是儘可能降低複發風險，即使沒有生存優勢，所以立即的完全淋巴結清掃術仍然是一個選擇，但是選擇這種治療方式的患者數量要少得多。」

Streicher博士說：「在未來，我們需要將黑色素瘤的分期做得更好，更深入的了解疾病的生物學信息，這樣我們才能更好的判斷哪些患者需要接受輔助治療，哪些患者可以通過手術治癒。」

（文章來源：美國國家癌症研究所 作者：美國國家癌症研究所 翻譯：何靜 2017-07-09）

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