汪芳心語人生如書，讀是讀不盡的。健康是資本，拼搏是動力。若無閑事掛心頭，便是人生好時節。

抗栓！

嚴重的冠心病患者做了支架手術之後，大夫都會再三叮囑要「抗栓」——預防再次發生血管內栓塞。大多數患者能夠遵醫囑，但是仍有部分因為這樣那樣的原因而不能堅持。後果自然有輕有重，重者甚至幾天內就會病危！

我曾經會診過一名78歲的患者，近10年他身上先後裝了多枚支架，同時還伴有糖尿病和高血壓等疾病。一天因為發燒暈乎乎的，不小心摔倒（頭部著地），導致顏面部多處瘀斑和鼻出血，家人見狀就暫停了抗血小板葯（阿司匹林）。五天後患者的身體狀況急轉直下——出現了急性廣泛性前壁心梗，最終導致嚴重的心力衰竭和心臟驟停……

當病危書交到患者老伴手中時，老人家搖晃著藥瓶抽泣道：「只是因為停了幾天阿司匹林，就這樣子了……」

支架後停葯？從頭說起！

為什麼支架後要抗血小板管理？

文中的患者安裝了多枚支架，足以說明他的血管系統很弱。一般的患者可能只需要安裝2-4枚就可以了，當然個別也有安裝10枚以上的。但是無論安裝多少個支架，患者都需要堅持長時間的抗血小板藥物治療！

這是為什麼呢？

因為患者接受支架置入後，血管內皮短時間內無法完全康復，一旦受到不良刺激，有很大可能性形成新的支架內血栓。因此我們都要求患者在術後採取積極的抗血小板治療，旨在阻礙新的血栓形成。當然這麼做還有另外一個好處，就是減緩支架內、外的動脈粥樣硬化與斑塊破裂的進程。

患者在支架放入之後，一般需要服用一年「雙聯」抗血小板藥物（阿司匹林聯用氯吡格雷），一年後再持續單用一種抗血小板葯。目前臨床上常用的抗血小板藥物有：阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。

抗血小板藥物一定要長期服用？！

是的！

我經常跟我的支架患者說，「想活多久就吃多久的抗血小板藥物」。

對於支架術後的患者，阿司匹林必須長期維持，如果實在不耐受再換用氯吡格雷，但是一定不能停用（即使自我感覺良好）。

關於長期用藥的原則，給大家的參考如下：選擇最低的有效劑量，常用為阿司匹林100 mg/d加氯吡格雷75 mg/d。如發生「氯吡格雷抵抗」而導致抗血小板的療效下降，可在醫生指導下將氯吡格雷加量（具體加多少因人而異），另外也可將氯吡格雷替換成替格瑞洛90 mg×2次/日或普拉格雷10 mg/d。

某些特殊情況如何處理？

患者要充分知悉自身的狀態！

當患者遇到了某些特殊情況，比如磕磕碰碰傷口出血或者要做外科手術等，此時若繼續服用抗血小板藥物肯定會影響傷口止血。但是考慮到「血栓」問題，停葯似乎也很麻煩。到底該如何權衡能？

首先大家要謹記：過早停用抗血小板藥物，是支架血栓形成的重要因素！因此無論在什麼情況下，都不可隨便停用任何一種抗血小板藥物！

臨床上經常碰到的外傷往往伴隨著出血，倘若只是體表局部出血，可壓迫止血而不必停葯；假如懷疑有內臟出血或顱內出血（非常嚴重甚至危及生命），則需儘快入院並在醫生的嚴密觀察下決定是否停用抗血小板葯。

之所以說嚴密觀察，是因為「停與不停葯」引發的「血栓和出血」的風險一直處於動態之中，因此臨床上多會邀請外科醫生和心內科醫生充分權衡血栓及出血的風險，以決定是減葯還是停葯。很顯然，文中的患者沒有拿捏好出血與血栓的風險評估，結果一停葯就出現嚴重的冠脈血栓後心梗。

隨著人口老齡化的日趨嚴重，湧現出了大量年事已高、一體多病的老年患者。他們的身體通常比較「脆弱」，且多種治療手段之間也可能「自相矛盾」，因而需要我們注重動態觀察並採取「兩害相權取其輕」的策略。平時之所以看上去不錯，也是因為患者注意生活方式改善和用藥比較及時、精準。我常說高齡老人都像「玻璃人」，無論減葯、加藥、停葯和換藥，都得循序漸進且早發現早治療，否則老人的身體很可能一時無法適應調葯的節奏而引發更嚴重的後果。就像文中的這位患者，自身情況確實非常糟糕，沒有很好地權衡出血與血栓的「度」，導致了停葯後的心梗。當然，我們不能過於苛責患者或家屬，因為即使發生在醫院，也非常考驗醫生對病情密切觀察後的綜合判斷能力，因此需要患者及家屬給予充分的理解和配合。

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