還是可以治療的，狂犬病的密爾沃基療法！

還是可以治療的，狂犬病的密爾沃基療法！

近期一則西安一女生被狗狗咬傷後打狂犬疫苗死亡事件，引起了人們的熱議，也引起了人們對狂犬病甚至對寵物的極度恐慌！

狂犬病的病死率幾近100%，WHO的數據顯示在過去的50年中存活者少於20人，患者一般於3～6日內均死於呼吸或循環衰竭。近年世界各地對43例實驗室確診狂犬病患者採用密爾沃基療法（Milwaukee Protocol），有5例得到成功救治後存活。

一. 病因治療（抗病毒治療）

由於狂犬病免疫球蛋白可延緩腦脊液中狂犬病毒中和抗體生成，影響存活，因而對於發病的患者沒有必要再次注射狂犬疫苗或免疫球蛋白。國外曾對少數患者嘗試以β干擾素抗病毒治療，有效降低外周血的病毒載量，但對於腦脊液中的病毒無效，雖延長了生存時間，但對預後無影響。金剛烷胺作為谷氨酸受體（NMDA）激動劑，有拮抗狂犬病腦脊液高喹啉酸水平的作用，推薦使用。利巴韋林有免疫抑制作用，不建議使用。

二. 隔離與護理：

對於確診的狂犬病患者建議收治在診療水平較高的醫療中心，能行顱內壓測定，配備狂犬病毒檢測的參比實驗室和各類康復設施，以便於開展救治和護理。單室嚴格隔離，專人護理，安靜卧床休息，防止一切音、光、風及神經系統檢查的刺激。患者上半身應抬高（30度），病床應配置裝好床欄，防止患者在痙攣發作中受傷。一般患者需要放置深靜脈插管、導尿管和鼻飼管。除有患者因器官移植感染狂犬病的報道外，目前尚無人際傳播的依據。但醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣；患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。患者唾液3次病毒RNA檢測陰性（PCR法）或血清中和抗體>0.5IU/mL時可以解除隔離。

三. 注意實驗室和影像學監測：

監測血鈉、血鎂、血鋅、尿鈉、動脈血氣；病原學檢測（唾液核酸、腦脊液抗體）；腦血管痙攣監測（顱內壓監測、經顱多普勒超聲檢查）；腦電圖（EEG）或腦電雙頻指數（BIS）監測；頭顱影像學（MRI或CT檢查）；心電圖（評估PR間期和心肌缺血情況）；腦脊液神經遞質檢查（在發病和恢復階段）。

四.積極做好對症處理，防治各種併發症。

1.一般治療目標：維持平均動脈壓>80mmHg，中心靜脈壓8-12cmH2O，氧飽和度>94%，動脈血二氧化碳分壓35-40mmHg，血紅蛋白濃度>100g/L，血清鈉140-150mmol/L,血糖 3.9-6.1mmol/L。維持尿量在大於0.5ml/kg/h，維持水電解質平衡。注意保溫，維持正常體溫。預防深靜脈血栓形成和應激性潰瘍。

2.營養支持：低劑量的胰島素（1U/小時，成人）輔以腸道和靜脈營養維持血糖，可減少因腦脊液中糖異生和酮生成增加導致的併發症，促進合成代謝有助於改善預後。另外胰島素也可能減少高劑量鎮靜劑使用引起的乳酸酸中毒。

3.維持血容量和血清鈉水平> 145 mmol/L。低鈉血症會加重腦水腫和腦動脈痙攣，需要注意水電解質平衡，發病2周內推薦補充等滲溶液。單純補充電解質常不能彌補電解質的損失，需要同時加用氟氫可的松（兒童100μg，成人200μg）。

4.常規參數機械通氣：狂犬病患者的中樞系統反應性改變可導致pCO2的改變。

5.預防致死性自主神經功能障礙：有恐水現象者應禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發作可予苯妥英鈉、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及呋塞米等脫水劑，無效時可予側腦室引流。20%的患者會出現致死性自主神經功能障礙，一方面防止神經系統檢查在內的一切音、光、風的刺激；另一方面發病的7天內必須積極鎮靜治療，推薦使用氯胺酮0.5-1.0mg/kg/h來預防。氯胺酮在吸痰和翻身時的不良血管反應可被苯二氮唑類藥物（推薦米達唑侖）中和。發病7天後，應減少鎮靜劑的使用；鎮靜劑的使用需要通過監測EEG或BIS來調整。腦血管痙攣常導致疾病惡化，建議用經顱多普勒超聲和EEG或BIS監測；推薦使用半量或全量使用尼莫地平預防；輔以維生素C 兒童250mg，成人 500mg 每日（靜脈注射或口服）；若有沙丙蝶呤（5mg/kg/日 口服）和L-精氨酸（0.5mg/kg/日，靜脈或口服），則優先使用。

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