糖尿病 當心酮症酸中毒

酮症酸中毒是糖尿病的種嚴重急性併發症。代謝紊亂髮展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常（２毫摩爾/升）時為酮血症，當酮酸積聚而發生代謝性酸中毒時稱為酮症酸中毒。此時除尿糖呈強陽性外，血酮常在５毫摩爾/升以上，如病情嚴重發生昏迷時則稱為糖尿病性昏迷。在胰島素問世前，酮症酸中毒是糖尿病主要死亡原因，死亡率高達 60%~70%，目前仍在 1%~5%， 特別是老年病人，容易脫水引起血容量不足，血壓下降甚至循環衰竭等嚴重後果。

患者在發生糖尿病酮症酸中毒昏迷前是有先兆的，表現為疲倦、明顯厭食、噁心、嘔吐、極度口渴、尿量顯著多於平時；還常出現頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、煩躁，呼吸加深加快；呼出的氣體中帶有爛蘋果味。病情進一步惡化，則尿量減少、皮膚乾燥、眼球下陷、脈搏細弱快速而且不規整、血壓下降、四肢冰冷。少數病人可出現腹部劇痛，常被誤診為急腹症。誘發糖尿病酮症酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。

急性感染 是糖尿病酮症酸中毒的重要誘因，呼吸系統、泌尿系統及皮膚感染常見，且以冬春季發病率較高。急性感染又是糖尿病酮症酸中毒的合併症，二者互為因果，形成惡性循環。

治療不當 如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產生等，尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素劑量，常可引起糖尿病酮症酸中毒。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時易誘發糖尿病酮症酸中毒；也有報道大劑量噻嗪類利尿劑誘發者。

飲食失控和（或）胃腸道 如飲食過量 、過甜（含糖過多）、酗酒、嘔吐、腹瀉等。

其他應激 嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等造成的升糖激素水平升高，交感神經系統興奮性的增加，加之飲食失調，均易誘發酮症酸中毒。糖尿病酮症酸中毒是可以預防的，尤其是1型糖尿病不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且胰島素必須注意妥善保存（2℃~8℃），尤其是夏季高溫季節以免失效。2型糖尿病病人，應防止各種誘因的發生，尤其是感染和應激反應等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發熱、厭食、噁心、嘔吐等，也不能因進食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合併輕度感染，應注意監測血糖、血酮或尿酮體；合併急性心肌梗死、急腹症手術及重度感染時，應及時給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應及時換用胰島素治療，以防酮症酸中毒的發生。

對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕糖尿病酮症酸中毒存在的可能性。嚴重的糖尿病酮症酸中毒，會有胰腺的血液循環障礙，血澱粉酶、脂肪酶不同程度地升高，胰腺CT沒有胰腺炎的表現卻有急性腹痛。

另外，脫水導致腸道缺血、缺氧；酸中毒本身及酸中毒時的低鉀也會引起腹痛。有的為糖尿病合併糖尿病酮症酸中毒單獨存在；有的為糖尿病合併尿毒症、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷後又誘發了酮症酸中毒等。對於輕度的酮症酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖的下降和酮體的消除；中度或重度酮症酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸鹼平衡，不僅有利於酮症酸中毒的治療及緩解，且可預防酮症酸中毒複發。

潘軍 / 文 陳海 / 圖

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