「調查」職業病診斷書為何一紙難求？

新聞能見度

一紙難求的職業病診斷書

VCG供圖

職業病防治涉及每一位勞動者的健康權益。「開胸驗肺」事件曾轟動一時，引發廣泛關注，但餘波漸平後又歸於沉寂，職業病診斷與鑒定依舊步履蹣跚。全國目前每年新報告職業病病例近3萬例，對於許多職業病患者而言，一紙職業病診斷書仍遙不可及，以此為據向企業索賠更是遙遙無期。

呼吸之痛

2012年11月27日，紀豐被單位辭退了。

天津市六開電梯配套有限公司出具的《解除勞動合同證明書》顯示，紀豐自2008年1月起在該公司從事滾絲操作工，時長4年零11個月。

「我得了職業性哮喘，無法繼續從事原工作。」坐在記者對面的紀豐略顯瘦弱，厚重的眼鏡似乎隨時要從纖細的鼻樑上滑落。他告訴記者，在接到《解除勞動合同證明書》前，因四處求醫病休了3個月，期間單位曾發通知，告知其若因身體健康條件所限不能從事原崗位工作，將對其調崗，調崗後仍不能工作的，將根據相關法律進一步處理。「單位沒有給我調崗，就直接單方面解約了。」紀豐說。

家住天津市河北區的紀豐大專畢業後進入天津市六開電梯配套有限公司工作。「爺爺和姑姑都是這裡的老員工，離家近，騎車十分鐘就到了。」紀豐說，他被安排到滾絲組，主要工作是把原料碳素鋼進行切割、滾絲、打孔，最終形成絲桿，給電梯生產商提供配件。

2012年8月的一天，紀豐在工作中突感憋悶，喘不上氣，同時伴有胸痛，「每一次呼吸都很痛苦」。天津市第三醫院出具的診斷證明書顯示，紀豐所患為支氣管哮喘。網站信息顯示，該院是一家集職業病防治、科研、幹部保健為一體的三級甲等綜合性醫院。

「當時醫生反覆問他（紀豐）是否發燒，如果沒發燒，可能因為接觸了過敏源。」父親紀曉津回憶說，紀豐此後未再到單位工作。紀豐告訴記者，發病前單位每年都組織體檢，身體都沒問題，也沒有過敏史，而醫生的詢問讓他更堅定地認為自己就是患上了職業性哮喘。「我發病時沒有發燒。」

紀豐說，在該廠的4年多時間，自己幾乎沒有休息，每天在一個沒有通風設備的狹小空間里，在液壓油和機油的輔助下給原料打孔，每日工時長達十餘個小時，且無任何防護設備，熱油冒出的白煙熏得他頭昏腦漲。雖堅稱自己罹患職業性哮喘，但紀豐卻始終未能拿到專業機構出具的職業病診斷證明書。沒有證明書，便無法啟動索賠等後續法律程序，既拿不到工傷保險補償，也無法向企業討要賠償金。

法律助推診斷開展

「職業病診斷和鑒定，一直是職業病防治中的難點。」中國疾病預防控制中心職業衛生與中毒控制所所長李濤坦言。診斷，是指判定當事人是否存在健康損害；認定則是歸因，判定當事人所患疾病與所在工作場所的職業病危害因素之間是否存在因果關係。前者需要通過醫學檢查確認，後者則需要到工作場所現場檢測取證。「健康損害、職業病危害因素、因果關係，要想做出職業病診斷，三者缺一不可。」李濤說。

李濤介紹，2002年開始實施的《職業病防治法》讓職業病患者看到了依法獲賠的希望。其中規定，用人單位要提供勞動者的職業病史、職業病危害因素等相關材料。對用人單位而言，一旦患者的職業病得以確認，便意味著單位要履行賠償義務，因此被坊間稱為「自證其罪」。現實中，用人單位往往拒絕提供職業史證明，甚至乾脆否認勞動關係，尤其是採礦等職業病高發行業，此類情況屢見不鮮。

諸多積弊，在「開胸驗肺」事件中集中暴發，並在一定程度上推動了2011年對《職業病防治法》的修訂。2011版《職業病防治法》對「職業病診斷和鑒定」部分進行了較大幅度修改，如對職業病診斷和鑒定工作進行了劃分——診斷由醫療機構負責，現場取證則由安監部門負責；針對「自證其罪」的問題，2011版規定，「用人單位不提供工作場所職業病危害因素檢測結果等資料的，診斷、鑒定機構可結合勞動者的臨床表現、輔助檢查結果等，並參考勞動者的自述、安全生產監督管理部門提供的日常監督檢查信息等，做出職業病診斷、鑒定結論」。

令人略感欣慰的是，天津市六開電梯配套有限公司主動向有關部門提供了紀豐的職業接觸史和職業證明書。報告證實，紀豐「現患哮喘」，接觸的主要有毒有害物質是「46#抗磨液壓油和46#潤滑油」，但表示「車間內安裝了排風扇及油煙凈化器」。

報告同時指出，「同工種14人無病症危害」。對此，紀豐稱，滾絲組雖有14人，但只有他所做的工序接觸加熱的液壓油和潤滑油。此外，他認為，「哮喘病與個人體質有一定關係，不能將其他人沒得病作為否定的理由」。

醫學診斷和法律責任不應「捆綁」

雖能證明紀豐存在健康損害，但職業病危害因素和因果關係仍未確定，而正是在這兩方面，紀豐和企業存在較大爭議。

紀豐離職4個月後的2013年3月4日，廠方委託第三方檢測機構——天津市疾病預防控制中心進行了現場檢測，並通知紀豐及家屬到現場監督。「廠方的這一做法符合法律規定。」李濤說。

天津市疾病預防控制中心對紀豐的作業環境中二異氰酸甲苯酯（TDI）和氧化鋅進行了現場檢測，檢測報告顯示，該廠拉杆滾絲車間中TDI和氧化鋅的時間加權平均濃度和短時間接觸濃度均符合《工作場所有害因素職業接觸限制第1部分：化學有害因素》，這意味著紀豐的病與這兩種物質無關。

「不認可這個結果。」紀豐說，檢測時工廠機器並未全部開啟，只開了一台，且不排除企業換了液壓油和潤滑油。

企業在紀豐工作期間是否對作業環境進行過檢測呢？一份由企業出具的說明中承認「以前沒有做過該場所的環境檢測」。

「如果確實未做過檢測，企業涉嫌違法，監管機構則涉嫌瀆職。」李濤說，對此，天津市安全生產監督管理局職業健康監督管理處處長刁立成解釋，該市安監部門負責企業環境檢測監督是在2011年《職業病防治法》修訂後，而該企業此前已開工運營多年。

雖然檢測報告證明紀豐的病與作業場所中的TDI和氧化鋅無關，但李濤坦言，只檢測這兩種物質，「存在一定局限性」。他告訴記者，在2013年國家衛生計生委發布的《職業性哮喘診斷標準》的附錄中，列出了八類可能導致職業性哮喘的物質，除了TDI和氧化鋅，還有酸酐類、多胺類等其他物質。

由於雙方未能對職業病危害接觸史達成一致，天津市職業病防治院根據《職業病防治法》的相關規定，中斷了紀豐的職業病診斷。

對於當下職防院面臨的窘境，曾參與2011年《職業病防治法》修訂工作的中國人民大學教授常凱深有感觸。他說，我國現行做法是將醫學診斷和法律責任認定捆綁在一起，診斷鑒定機構一旦出具職業病診斷報告，同時也就認定了責任主體，這使診斷鑒定機構壓力很大，不敢輕易下結論。

學術研究帶來一線轉機

一家人為一紙診斷書奔波於京津兩地攢下的火車票。

「這是這些年攢下的火車票。」紀曉津將手中的一沓火車票悉數攤開。無奈之下，紀豐一家選擇了上訪申訴。紀豐的奶奶，已是古稀之年的遲金玉清晰地記得，第一次進京是在2015年的初春，一個清冷的早晨，天剛蒙蒙亮，掛在天邊的月牙兒依稀可見。

正當一家人為一紙診斷書奔波於京津兩地時，轉機不期而遇。

《中國職業衛生》雜誌2015年8月（第42卷第4期）刊登了一篇題為《金屬加工液所致職業性哮喘》的綜述性文章，作者是北京大學第三醫院職業病科主任醫師徐希賢。文章稱，金屬加工液亦稱金屬清洗液、切割油、潤滑油或冷凍液，被廣泛用於金屬產品的加工塑性過程，「已有研究表明，接觸微生物污染的金屬加工液不僅與過敏性肺炎有關，而且還可引起哮喘及其他呼吸系統損害，20世紀80年代中期英國開始報道相關案例，但目前國內對這方面報道很少。」

「也就是說，紀豐的情況不僅是天津首例，在國內也是鮮有案例。」刁立成說，「我們立刻將這一情況告知了紀豐。」

文章總結道，長期暴露於金屬液油霧中會導致呼吸道損傷，由於金屬加工液成分複雜，其中的添加劑和污染物可能作為刺激因素誘發突發性哮喘。雖然金屬加工液導致哮喘的確切機制尚不清楚，但資料顯示，金屬加工液已成為哮喘的新致病病因，並成為僅次於異氰酸酯的第二個最常見病因。

從事職業病防治工作30餘年的李濤說，雖然現行的《職業性哮喘診斷標準》列舉的致喘原沒有包括金屬加工液，「但只要現場激發試驗證明紀豐工作中使用的金屬加工液或煙是引起哮喘的過敏源，仍可診斷為職業病」。

但紀豐及家人卻明確拒絕進行激發試驗。「主要是擔心紀豐的身體。」紀曉津說，他曾諮詢了很多專家，了解到此前天津市曾做過激發試驗，結果導致當事人病情加重，「我就這麼一個兒子，不能再冒這個險」。

事情又陷入了僵局。

工傷保險先行支付難以落地

七月流火，正午烈日炙烤著京津大地，空氣中彷彿能擠出水來。紀豐的家中，只有一台老舊電扇吱呀作響，不時將桌上厚厚的上訪材料吹落在地。離職至今，紀豐一直在家休養，僅靠父母打工以及奶奶微薄的退休金度日。

「如何在診斷鑒定以及訴訟期間獲得相應的生活補助，對職業病患者來說是一個大問題。」「開胸驗肺」事件的當事人張海超說。事件發生後，他以個人名義辦起了「張海超塵肺病防治網」，試圖藉此幫助更多同病相憐的職業病患者。

他告訴記者，《社會保險法》規定，「單位未依法繳納工傷保險費，發生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。從工傷保險基金中先行支付的工傷保險待遇應當由用人單位償還」。這一「工傷保險待遇先行支付制度」，被認為是工傷勞動者保護史上的重要里程碑。而記者了解到，在《社會保險法》實施的同時，人社部也發布了《社會保險基金先行支付暫行辦法》，為先行支付的具體實踐提供了初步的操作指引，2012年又印發《工傷保險經辦規程》，進一步為先行支付經辦流程提供了參考。

但規定出台多年，這一亮點卻成了執行的難點。一些地區認為先行支付可能會影響到對已參保職工的待遇支付，擔心這一做法給工傷保險基金帶來風險和壓力。此外，以往社保經辦機構主要是執行待遇發放，但如果實行先行支付，經辦機構還要承擔調查、決策、追繳等新職能，原有的人力、物力和知識水平將無法適應，導致這一亮點成為紙上談兵。

已經34歲的紀豐至今未婚，這成了壓在遲金玉心上的一塊巨石。「我都83歲了，閉不上眼啊！」說起自己的獨孫，老人眼眶有些濕潤。

「鑒於目前的情況，正在與市衛生計生委協商，儘快組織國內相關領域專家進行會商。」刁立成說。

事後賠償莫若事前預防

北京義聯勞動法援助與研究中心主任黃樂平參與勞動公益維權已有十餘年，其團隊曾於2011年發布了國內首份《職業病調研報告》。「對勞動公益維權之難，我深有體會。」黃樂平說。

他告訴記者，進入這一領域，就是源於自己的一次工傷經歷。2002年，黃樂平在一家央企做法律顧問，在單位組織的一場比賽中受傷，而單位沒有給他應有的工傷待遇。黃樂平認識到，像他這樣的法律工作者進行工傷維權都如此困難，普通勞動者情況更為堪憂。

黃樂平表示，消除職業病，最根本的舉措在於前期預防，但預防工作眼下卻面臨諸多挑戰。

2016年，第十二屆全國人大常務委員會對《職業病防治法》進行了第二次修訂，主要包括兩項內容：首先，取消了有職業病危害的建設項目涉及前期預防的所有安監行政審批，包括項目啟動前的職業病危害預評價報告、施工前的職業病防護設施設計、竣工時的職業病防護設施驗收三個環節的審批，均改為由建設單位自行開展，僅保留了原法第八十九條下衛生行政部門對醫療機構放射性職業病危害控制的相關審批。其次，取消了企業應委託有資質的職業衛生技術服務機構進行職業病危害預評價、職業病危害控制效果評價（竣工驗收）的要求。

黃樂平表示，本次修法是簡政放權、簡化行政審批制度、為企業減負的一系列措施中的一環，「然而，為企業減負不能以犧牲勞工健康為代價。行政標準和行政審批的廢止，如果對民生產生重大影響，要慎之又慎，充分論證」。

他認為，此次修訂撤出了安監部門在職業病建設項目前期預防中的所有審批角色，拆掉了職業病預防中重要的「防火牆」，把職業病前期預防的主要任務落在企業和市場身上，安監僅承擔模糊的監督職責，這將導致職業病預防工作的倒退。「由於職業病預防的投入不菲，企業的本能是減少成本，而不是確保工作環境的健康，這就需要政府部門的有力監管。」黃樂平說。

此外，安徽省職業病防治院副院長陳葆春表示，許多發達國家已將工傷保險的重點從工傷賠償為主轉為工傷預防為主，而我國開展的職業病診斷鑒定工作，更多地體現在事後賠償上，實際上工傷保險系統主動參與，設立預防為導向的工傷保險制度，對發生職業病的企業採取懲罰措施，為被保方職業安全健康防護提供監督與指導，才能真正體現以「預防為主」的方針。

文、圖/健康報記者 張磊

原創聲明：以上為《健康報》原創作品，如若轉載須獲得本報授權。點擊下方「閱讀原文」自助獲取轉載授權。

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！