結直腸癌中醫診療方案

結直腸癌中醫診療方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

診斷：結直腸癌分期的標準方案，參照2011年NCCN結腸癌、直腸癌TNM分期。

（二）證候診斷

1．脾腎陽虛證：腹脹隱痛，久瀉不止，大便夾血，血色黯淡，或腹部腫塊，面色萎黃，四肢不溫，舌質淡胖，苔薄白，脈沉細或沉遲。

2．肝腎陰虛證：腹脹痛，大便形狀細扁，或帶粘液膿血或便干，腰膝酸軟，失眠，口乾咽燥，煩躁易怒，頭昏耳鳴，口苦，肋脅脹痛，五心煩熱，脈細數，舌紅少苔。

3．氣血兩虧證：體瘦腹滿、面色蒼白、肌膚甲錯，食少乏力，神疲乏力，頭昏心悸，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

4．痰濕內停證：里急後重，大便膿血，腹部陣痛、舌質紅或紫暗，苔膩，脈滑。

5．瘀毒內結證：面色黯滯，腹痛固定不移，大便膿血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或脈澀，或固定痛處。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1．脾腎陽虛證

治法：溫陽健脾。

推薦方葯：四神丸或附子理中湯加減。補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、五味子、人蔘、白朮、乾薑、附子、甘草等。

2．肝腎陰虛證

治法：滋陰補肝腎。

推薦方葯：知柏地黃湯合清腸飲加減。熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、丹皮、知母、黃柏、銀花、當歸、地榆等。

3．氣血兩虧證

治法：益氣養血。

推薦方葯：八珍湯或歸脾湯加減。當歸、川芎、熟地、白芍藥、人蔘、白朮、茯苓、甘草等。

4．痰濕內停證

治法：化痰利濕。

推薦方葯：二陳湯或葛根芩連湯加減。陳皮、半夏、茯苓、葛根、黃芩、黃連等。

5.瘀毒內結證

治法：化瘀軟堅。

推薦方葯：膈下逐瘀湯加減。當歸、川芎、桃仁、丹皮、赤芍、烏葯、玄胡索、甘草、香附、紅花、枳殼、五靈脂、炮山甲、乳香、沒藥等。

對症加減：

噁心：加姜半夏、廣陳皮、黃連，紫蘇等。

乏力：加女貞子、旱蓮草、生黃芪、當歸、補骨脂、菟絲子、大棗等。

腹瀉：党參、乾薑、黃芩、黃連、半夏、大棗、甘草等。

便秘：加大黃（後下）、枳實、厚朴、麻子仁、瓜蔞仁、肉蓯蓉、萊菔子等。

腹脹：加苡米、陳皮、雞內金、炒麥芽、神曲、砂仁、扁豆等。

（二）辨病用藥

在辨證論治的基礎上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥，如白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、漏蘆、藤梨根、紅藤、蛇六穀、苦參、紅豆杉、馬齒莧、敗醬草、白英、龍葵、土茯苓等。

（三）辨證選擇口服中成藥

根據病情選擇應用華蟾素片、復方斑蝥膠囊、安替可膠囊、西黃丸、西黃膠囊、平消膠囊、小金膠囊、康力新膠囊、貞芪扶正膠囊、健脾益腎顆粒等。

（四）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

根據病情選擇應用復方苦參注射液、欖香烯乳注射液、華蟾素注射液、欖香烯注射液、鴉膽子油乳注射液、參芪扶正注射液、生脈注射液、參麥注射液、參附註射、艾迪注射液、康艾注射液等。

（五）外治法

根據病情選擇中藥泡洗、中藥灌腸、貼敷療法、中藥熏葯治療等外治法。

1．肛滴法

適應症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道惡性腫瘤患者伴有腹脹癥狀者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。

禁忌症：門靜脈癌栓，嚴重痔瘡，痔靜脈曲張，消化道出血等。

推薦用藥：生大黃9g、枳實15g、當歸9g、天龍3條、柴胡9g、黃芪15g、檳榔9g、黃柏9g。

方法：中藥保留灌腸技術標準為取胃、十二指腸引流管1根，經消毒後備用。療程為一個月。取250m1潔凈輸液瓶1隻，中藥濃煎至150m1後至40℃放入輸液瓶中備用。取輸液皮條將輸液瓶與胃、十二指腸引流管連接後，以石蠟油將待插入管端潤滑後，令患者側卧取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插人至少30cm，以輸液控制閥控制滴速為60滴/分，以輸液方式緩慢將中藥滴入，並儘可能使中藥在腸中保留時間延長（大於2小時）。

2．保留灌腸療法

適應症：直腸癌放療後局部炎症、疼痛、腫脹者。

推薦用藥：生大黃20g、黃柏15g、山桅子15g、蒲公英30g、金銀花20g、紅花15g、苦參20g。

方法：將上方藥物加水800毫升，煎至200毫升。從肛門插入導尿管約20～30厘米深，注葯後保留1～2小時。每日1次，30天為一療程。局部紅腫熱痛者可用上方適量加水給予坐盆。腹痛、膿血便或便血甚者，易山梔為山梔炭，加罌粟殼15g、五倍子15g收斂止血。高熱、腹水者加白花蛇舌草30g、徐長卿30g、芒硝15g。

3．四妙散外敷

適應症：腹水、不全腸梗阻、腹部腫塊疼痛。

推薦用藥：甘遂1g、大戟1g、芫花1g、商陸1g、麝香0.25g（或冰片3g）。

方法：取甘遂、大戟、芫花、商陸藥物粉末各1袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜調和成直徑約3～4cm，厚度約0.3～0..5cm大小的葯餅，將1/2瓶麝香（0.25g/瓶）夾置於葯餅之中，正面貼於肚臍眼或關元穴（臍下三寸），用醫用大貼膜1個（3M）固定，3天更換一次。

注意事項：用藥期間如有局部皮膚潰破、皮疹、瘙癢、疼痛等不適反應，暫停用藥，待癥狀緩解後酌情使用。

4．中藥泡洗法

適應症：手足綜合症或化療導致手足麻木不仁。

推薦用藥：川草烏各10g、透骨草30g、艾葉30g、紅花30g。

方法：將上方藥物煎取200ml，加入溫水1000ml中，每日手足浸泡約20分鐘，每日1次，每周5天。

（六）針灸治療

根據病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。

1．結直腸癌腸梗阻治療

取穴：內關、足三里、天樞、下巨虛、中脘。

方法：平補平瀉，留針30分鐘，每日1次，連續針3天。

2．骨髓抑制治療

取穴：主穴：足三里、三陰交、血海、膈俞；配穴：太沖、太溪。

方法：行多補少瀉手法，每日或隔日針刺1次，6次為一療程，一般治療1～3療程。

3. 耳穴按壓療法對化療後胃腸道反應

取穴：噁心嘔吐：取內分泌、胃；食欲不振取胃、內分泌、交感；呃逆取食道、賁門。配穴：上述各症分別取腎、賁門、食道；脾俞、胃。

方法：用膠布將王不留行貼於穴上，每日按摩3～4次，每貼7日。

（六）其他療法

根據病情需要選擇，如食療改善患者消化道反應，音療、心理治療改善抑鬱狀態，腹腔給葯治療腹水等，可根據病情酌情選用中醫診療設備如按摩椅、音療設備等。

（七）內科基礎治療

主要包括疼痛、合併感染及發熱等併發症的預防和治療。具體參考《臨床診療指南—腫瘤分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。

（八）護理

包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫辨證護理、併發症的預防與護理等。

三、療效評價

（一）評價標準

1．中醫證候

觀察中醫藥治療對患者臨床癥狀，如腹痛、噁心、嘔吐、乏力、食欲不振等中醫證候的改善情況。

評定指標：中醫癥狀根據臨床觀察分為10級：參照疼痛10級分類法：（0）級：無癥狀。（1～3）級：輕度癥狀，能耐受。（4～6）級：中度癥狀，常難以耐受。（7～10）級：重度癥狀，不能耐受，需要對症治療。此分級方法由患者本人進行評判。

好轉：主要癥狀或體征緩解，並維持4周以上。

穩定：主要癥狀或體征無明顯變化，或患者無與腫瘤相關的主要癥狀或體征。

惡化：主要癥狀或體征加重。

2．生存質量

觀察中醫藥對患者生活質量的影響，治療前後行生活質量判定。

評定指標：卡氏評分。

顯效：治療後比治療前提高20分以上；

有效：治療後比治療前提高10分以上；

穩定：治療後比治療前提高不足10分或沒有變化；

無效：治療後比治療前下降。

3．體重變化：除外體腔積液、浮腫等因素引起的體重變化。

好轉：體重增加>2Kg，並維持4周以上。

穩定：體重增加或減少≤2Kg。

惡化：體重減少>2Kg。

4．客觀療效

觀察中醫藥治療對患者的瘤體變化。

評定標準：

（1）目標病灶的評價

CR完全緩解：所有目標病灶消失，至少維持4周。

PR部分緩解：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。

PD病變進展：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現新病灶。

SD病變穩定（stable disease）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。

（2）非目標病灶的評價：

CR完全緩解：所有非目標病灶消失和腫瘤標誌物恢復正常。

IR/SD未完全緩解（incomplete response）/病變穩定：一個或多個非目標病灶持續存在和/或腫瘤標誌物高於正常。

PD病變進展：出現新病灶和/或非目標病灶明確進展。

（二）評價方法

對照患者入院前後的病情變化情況，採用以下方法進行評價：

1．綜合療效評定指標：

（1）中醫證候

主要採用疾病相關主症評分變化評價。選擇1～2項主要癥狀或體征變化，要求與腫瘤相關，並能反映患者的主要痛苦，如腹痛、噁心、嘔吐、乏力等。

（2）生存質量

治療前後症評分情況比較，主要採用KPS評分評價，體重變化、ECOG評分等作為參考。

（3）客觀療效

瘤體變化採用國際通用RECIST評價標準進行評價。

（4）化驗指標

血象、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關要求執行。

2．近期綜合療效評定：

有效：瘤體變化、主症變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項，在穩定的基礎上，≥1項好轉。

穩定：瘤體變化、主症變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項全部穩定。

惡化：瘤體變化、主症變化、KPS評分變化、體重變化，上述4項，≥1項惡化。

3．遠期療效評定：以中位生存期為評定指標。

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