冠狀動脈粥樣硬化斑塊影像學成像方法和優缺點

急性心肌梗死的病理生理基礎是繼發於不穩定冠狀動脈粥樣硬化斑塊（CAP）的破裂及隨之的血栓形成。因此，準確地評估斑塊的結構及成分以判斷其是否穩定，對預防急性心肌梗死的發生有著重要的意義。

阜外醫院陳桂浩和楊躍進綜述了血管內超聲(IVUS)、光學相干斷層掃描技術（OCT）、多層螺旋計算機斷層攝影術（MSCT）、磁共振成像（MRI）、核素顯像及血管鏡等評估冠狀動脈粥樣硬化斑塊情況的方法及其相應的優缺點。

1、血管內超聲(IVUS)

IVUS在判斷斑塊是否穩定上有一定的優勢。不穩定斑塊的聲學特徵為：脂核大；低回聲的偏心脂質斑塊；斑塊面積較大；管腔狹窄明顯，存在嚴重的正性重構；存在表淺型鈣化、點狀鈣化。

但運用IVUS對CAP進行成像有一些不足有待克服。第一，IVUS解析度有限，無法準確測定纖維帽厚度。第二，由於受超聲探頭大小的限制，IVUS的應用範圍有一定的局限性，管徑較小或血管存在嚴重狹窄時則不運用IVUS。第三，IVUS目前並不能很好地區分高回聲斑塊和急性血栓。最後，由於IVUS的有創性,目前指南並不推薦其用於常規的篩查。

2、光學相干斷層掃描技術（OCT）

OCT由於空間解析度高,可清晰地顯示斑塊內的巨噬細胞團塊和滋管血管以及斑塊上纖維帽的厚度，是診斷薄帽的纖維粥樣斑塊的金標準。因此，OCT檢測反映斑塊內炎症的巨噬細胞的特異性及敏感性都達到100%。OCT是當下測量纖維帽厚度的主要方法，而纖維帽的厚度與斑塊的穩定與否高度相關。

有學者認為，除了鈣化斑塊外，OCT與IVUS相比，可以更準確的檢測和分類斑塊。

IVUS雖在檢測鈣化斑塊時比較準確，但對軟斑塊的價值較為有限且不能區分脂質斑塊和纖維成分。另外，在區分管壁是否正常上，OCT與IVUS相比準確性更高。OCT在CAP的成像上也有一定的限制，OCT檢查時必須用球囊阻斷血流，容易引起組織缺血及心律失常。此外，OCT的穿透性只有1~2mm,不能可靠的探測血管壁的中膜和外膜。由於OCT為有創檢查，導致其較難用於常規的篩查。

3、多層螺旋計算機斷層攝影術（MSCT）

MSCT作為無創性檢查，在對易損斑塊的篩查方面有一定的優勢。MSCT檢查中，易損斑塊的特徵為：斑塊體積大，存在正性重構，有細小斑點狀鈣化，有指環征。有研究認為，通過這些特點，對排除不穩定斑塊的陰性預測值可達100%。

目前，MSCT血管造影是臨床上排除冠狀動脈疾病的一線檢查方法。對於診斷不明確的冠狀動脈疾病，MSCT血管造影有很高的陰性預測值。在大型多中心前瞻臨床試驗中，MSCT血管造影對冠狀動脈疾病的診斷敏感性與有創的血管造影相當。

MSCT也具有一定得局限性。第一，MSCT的空間解析度不夠高（約400 μm），不能用於測量薄的纖維帽。第二，儘管MSCT的時間解析度已經很高，但相對於心動周期來說仍然偏低,以致檢查結果中心臟和冠狀動脈仍存在運動偽影。第三，MSCT的圖像準確區分斑塊的脂質和纖維成份有一定困難。第四，當患者的體重指數大於40 kg/m2時，準確率會有所下降。最後，由於CT檢查具有輻射性，不能連續多次進行檢查。

4、磁共振成像（MRI）

MRI可以很好地區分斑塊和周圍血管壁等結構,甚至可顯示纖維帽和脂核，評估斑塊的易損性。利用對比劑選擇性地增強某種斑塊特定成分的信號，MRI可能對斑塊不同成分進行識別。使用釓對比劑有利於評估纖維帽及富脂的壞死中心，適用於早期硬化患者。超順磁性氧化鐵微粒子由於與纖維成分具有很強的親和力，可對易損斑塊纖維帽表面裂隙中的血栓成分進行顯像，主要用於有破損的進展期斑塊的成像。

但目前MRI對CAP的顯示多限於冠狀動脈主幹的近段，臨床上要實現廣泛應用仍有困難。一方面是因為冠狀動脈血管分支較細,且走行方向變化較多,另一方面是因為動脈和心臟兩者都在不停地運動,而目前MRI成像的速度又不夠快,導致最終形成的圖像質量不太穩定。

5、核素顯像

核素斑塊成像的原理是放射性藥物引入人體，會聚集於斑塊內的某種細胞或與特定的細胞受體結合，因示蹤劑聚集的地方與其它地方有濃度差異，其發出的γ射線便有放射性濃度差，這些差異可被探測到並通過計算機成像。核素顯像包括單光子發射計算機斷層成像術（SPECT）和正電子發射斷層成像術（PET）兩種，由於其敏感性及無創性，其在判斷斑塊是否穩定上有一定的前景。

急性心肌梗死死亡的患者中，罪犯血管斑塊（即不穩定斑定）內的炎症細胞濃度比穩定斑塊中的明顯增加。而炎症細胞如巨噬細胞代謝旺盛，PET便可通過示蹤劑18氟代脫氧葡萄糖（18F-FDG）來評估斑塊內炎症的情況。有研究提示，18F-FDG活性是心血管事件的獨立預測因子。但由於血管的不斷移動，導致PET成像質量不理想。

另外，PET空間解析度不高，容積效應明顯，假陽性或假陰性會較高。目前在SPECT中，已有多種示蹤劑可用於評估CAP病理生理過程如細胞的凋亡，脂蛋白的聚集、炎症細胞的浸潤、斑塊內的血管生成等，可見SPECT對斑塊穩定性的評估有著一定的潛力。

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