不同手術方式治療小兒漏斗胸的療效比較

寧金波 謝義民 陳強

重慶三峽中心醫院小兒外科(重慶市，404000)

【摘要】目的 探討經單切口實施 NUSS手術治療小兒漏斗胸的安全性及臨床療效。方法 本院 2014年2月至2015年10月實施NUSS手術治療小兒漏斗胸47例(Park分型均為Ｉ型，Haller指數3.3～4.1)，其中經單切口手術(觀察組)25例，經雙側切口手術(對照組)22例。對兩組在手術時間、術中出血、住院時間、併發症、疼痛強度和療效等方面進行對比分析。平均隨訪時間為11個月(6～26個月)。結果47例均順利完成手術，無一例死亡，治療優良率均為100%。從圍手術期情況來看，觀察組手術時間(52.96±7.17)min，術中出血量(7.08±3.23)mL，疼痛強度評分為3.64±1.03；對照組手術時間(67±9.28)min，術中出血量(9.91±4.12)mL，疼痛強度評分4.22±0.81。經統計學分析兩組各項 差異均有統計學意義(P值均 ＜0.05)。併發症方面比較，兩組各有2例出現氣胸，經觀察後均自行吸收，觀察組中3例術後出現長期疼痛，對照組2例術後出現長期疼痛，均予去痛片口服對症處理後好轉，兩組併發症的發生率比較差異無統計學意義(x2＝0.16，P＝0.69)。結論 經單切口實施 NUSS手術治療小兒對稱性漏斗胸損傷小，手術時間短，出血少，疼痛輕，是可行的、安全可靠的方法，近期臨床效果滿意。

【關鍵詞】漏斗胸；NUSS手術；治療；兒童

doi：10.3969/j.issn.1671-6353.2017.03.015

通信作者：謝義民，3052679@qq.com

漏斗胸是小兒最常見的先天性胸廓畸形，可對兒童身心健康造成嚴重影響。NUSS手術以其創傷小、美觀、手術效果滿意等優點成為目前最流行的手術方式，通常採用雙側胸壁切口完成。自2014年2月至2015年10月我們嘗試經左胸單切口實施NUSS手術，共完成25例，現與同期常規NUSS手術22例進行比較，探討單切口NUSS手術的操作方法、安全性及臨床效果，現報道如下。

1材料與方法

一、臨床資料選擇本院 2014年2月至2015年10月實施NUSS手術治療的小兒漏斗胸病例，病例納入標準：Park分型均為Ｉ型(對稱型)，術前CT檢查測得Haller指數3.3～4.1，所有手術均由同一治療組完成，不合併需要手術處理的其他胸廓畸形及心肺疾病。共篩選出47例，其中經單切口手術(觀察組) 25例，經雙側切口手術(對照組)22例。兩組患者肺功能檢查均有不同程度的小氣道通氣受損和通氣儲備功能降低，患者一般資料(表1)比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

二、手術方法術前在患兒自然站立體位下分別標記漏斗胸凹陷最低點、兩側肋間隙鋼板穿入穿出點、腋前線至腋 中線切口部位，測量凹陷最低點兩側腋中線距離，選擇適當長度鋼板(NUSS鋼板)，根據患兒胸廓外形預彎鋼板，滅菌備用。麻醉均採用氣管插管全身麻醉，患兒取平卧雙上肢外展位，左背部可加薄墊，以 取得更充裕的手術操作空間。於左胸腋前線至腋中線間做 2cm左右橫切口，切開胸壁肌肉，遊離肌肉與肋骨間隙使之可容納固定片，用彎鉗分離左側肋間隙鋼板穿入點，導引器自左側肋間隙探入後反轉，使尖端上翹，緊貼肋骨胸骨後面導入，由右側對應肋間隙穿出，再次反導引器，在右側胸壁肌肉深面打通隧道，並使導引器保留體內數分鐘，使胸廓初步塑形，並可觀察切口有無漏氣及明顯出血。注意導引器穿通過程中動作應輕柔，密切觀察心電圖波形，如無明顯干擾，則無心臟損傷風險。退出導引器，沿隧道置入NUSS鋼板(凹面向上)，退出胸腔鏡，反轉鋼板，調整鋼板位置，置入固定片妥善固定鋼板，囑麻醉醫生膨肺，逐層縫合切口。術中記錄手術時間、出血量；術後評估疼痛程度，觀察併發症；術後1個月、3個月和6個月門診複查評價手術效果。

三、手術指征及效果評價

1.手術指征[1]：包括以下2個或2個以上標準：①CT檢查Haller指數大於3.25；②肺功能提示限制性阻塞性氣道病變；③心電圖、超聲心動檢查發現不全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等異常；④ 畸形進展且合併明顯癥狀；⑤外觀的畸形使患兒不能忍受。

2.效果評價[2]：①胸部 X線側位片術前術後比較；②胸廓外觀的平坦程度和對稱性；③患兒和家屬的滿意程度；④胸廓的飽滿程度、伸展性和彈性。 符合4條為優；3條為良；2條為中；0～l條為差。

3.疼痛評分：疼痛強度評價採取面部表情分 級評分(FRS)法[3]，在術後停用鎮痛泵24h後對患者進行疼痛強度評估。

四、統計學處理 應用 SPSS13.0統計軟體包進行統計學分析，計量資料以均數 ±標準差(

±s)表示，組間比較採用t檢驗；計數資料用例數和率表示，組間比較採用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結 果

兩組患者均順利完成手術，無死亡病例，治療優良率均為100%。從圍手術期情況來看，觀察組手術時間為(52.96±7.17)min，術中失血量為(7.08 ±3.23)mL，疼痛強度評分為3.64±1.03，而對照組手術時間為(67±9.28)min，術中失血量(9.91± 4.12)mL，疼痛強度評分為4.22±0.81，經統計學分析兩組圍手術期情況差異有統計學意義(P＜0.05)；併發症方面兩組各有2例出現氣胸，經觀察後均自行吸收，觀察組中有3例出現術後長期疼痛，對照組2例出現術後長期疼痛，均予去痛片口服對症處理後好轉，兩組併發症的發生率比較，差異無統計學意義(x2＝0.16，P＝0.69)。兩組住院時間比較差異無統計學意義(t＝1.49，P＝0.14)。典型病例手術照片(圖1～3)。

3討 論

漏斗胸是小兒常見的胸壁畸形，目前病因尚不完全明確，多數學者認為是綜合因素所致，如膈肌中心腱過短、呼吸道阻塞、膈肌肌肉纖維化、胸骨及肋軟骨發育異常、遺傳因素等。

治療上以手術為主，手術方式多樣，以往的胸骨翻轉術、胸骨上舉術等由於操作繁瑣、損傷大、術後複發率較高、併發症多、術後胸壁順應性差而被逐漸摒棄。1998年NUSS首先報道了微創NUSS手術治療小兒漏斗胸[4]。NUSS手術切口小且位於胸壁兩側，位置隱蔽美觀；術中不需遊離胸壁肌肉、不需截骨，手術時間大為縮短，出血少，疼痛輕，恢復快，保持了胸部伸展性、擴張性、柔韌性和彈性，早中期效果好。因而得到了廣泛開展，並積累了大量經驗。NUSS等認為6～12歲是NUSS手術的最佳時機，Hyung等[5]認為漏斗胸患者年齡超過3歲早期修復是安全和有效的，並且能夠避免畸形不對稱的轉化和提高患兒的生長潛力。國內學者將手術年齡擴展 到 3～16歲[6]，並有不少幼兒及成年人實施NUSS手術的報道[7，8]。先天性肺囊性病變、先天性心臟病等合併漏斗胸，同期實施NUSS手術治療亦取得 了良好的治療效果[9，10]。

NUSS手術基本都採用兩端固定片固定，隨著經驗的積累，單側固定片固定也能達到有效固定，效果同樣滿意。傳統NUSS手術多為經右胸壁置入導引器及鋼板，我們體會在胸腔鏡監視下實施NUSS手術可以有效避免肺損傷，但導引器穿過心前區時無法在完全直視下完成，心臟損傷仍無法完全避 免[11]。臨床實踐證明在非胸腔鏡下行NUSS鋼板 矯正小兒漏斗胸也是可行的[12－14]。基於此，2014年2月至2015年10月我們嘗試經左胸單切口實施NUSS手術。在病例選擇上選取了手術難度相對較小的一些病例，術前常規行胸部CT檢查，測量Haller指數，排除有明顯需同期手術處理的合併畸形、 既往有胸部手術史、胸骨後明顯粘連的病例[15]。選擇左胸切口的目的是導引器穿入肋骨後心前區時可緊貼肋骨面前行，同時術中密切觀察心電圖波形變化，以最大程度避免心臟損傷。在導引器經過胸壁後時緊貼胸肋關節及胸骨背面由左向右側潛行遊離以防肺損傷，鋼板採用左胸單側固定，右胸端遊離，可為後期胸廓生長發育預留一定間隙。

手術注意事項：①術前於自然站立體位下做好各標記點，選擇合適長度的鋼板並預彎塑形，使鋼板與患兒更貼合，塑形更滿意；②鋼板長度宜選擇較測量長度長 1～2cm，預彎後非固定側與肋骨留有一定間隙，更利於胸廓生長發育及後期塑形；③穿導引器過程中切勿暴力操作，尖端緊貼肋骨胸骨，密切觀察心電圖，以防心臟損傷；④固定片可用鋼絲固定於上下肋骨，可有效防止鋼板移位反轉；⑤術後有效鎮痛，部分疼痛時間較長的患兒可長期口服鎮痛葯，以預防獲得性脊柱側彎，減少鋼板移位的發生。PotaczekT等[16]強調在準備手術時應規劃適當的手術後鎮痛治療，我們有5例術後發生較長期胸痛，給予口服去痛片處理後好轉，未出現脊柱側彎、鋼板移位等嚴重併發症。

採用單切口完成NUSS手術，相較於傳統NUSS 手術，未使用胸腔鏡，避免了胸腔鏡相關風險及併發症。另外由於減少了一側切口，僅需切開遊離單側胸壁肌肉，創傷減小、術中出血減少、手術時間縮短， 理論上術後切口感染裂開等併發症亦相應減少；右側胸壁未做切口，減少了內固定鋼板外露的風險。由於操作方法與傳統 NUSS手術方式相似，手術醫生不需要額外訓練即可掌握手術。我們認為單切口NUSS手術是安全可行的。但本組樣本量較少，需進一步擴大手術例數，總結經驗，完善和改進手術方法。故建議在熟練掌握傳統NUSS手術規範操作後開展。

參考文獻略

來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《臨床小兒外科》雜誌2017年6月第16卷第3期，轉載請標明出處！

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