2017年第49屆SOAP年會重點專題報道

2017年第49屆SOAP年會重點專題報道

趙娜、徐銘軍、姚尚龍編譯報道

全美產科麻醉與圍產醫學學會（the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）成立於1968年，目的是提供一個用以討論圍產期相關問題的學術論壇。該學會的成員包括麻醉醫生、產科醫生、兒科醫生以及那些對孕產婦及新生兒研究感興趣的基礎研究工作者。學會的宗旨在於通過支持產科麻醉研究、向相關人員（學會成員、其它領域專業人員及妊娠婦女）普及知識教育及促進臨床麻醉服務質量的提高，從而改善婦女和新生兒圍產期相關事件的結局。

SOAP年會面向的受眾廣泛，包括麻醉醫生、產科醫生（Obstetricians）、新生兒科醫生、產科醫學專家（Obstetric medicine specialists）、母胎醫學專家（Maternal-fetal medicine specialists）、住院醫、研究員及醫學生等。2017年第49屆SOAP年會於今年5月10日－14日在美國西雅圖貝爾維尤召開，本屆年會的主要目標和內容如下：

1）關注超聲技術在產科患者中的應用：脊柱超聲、胃部超聲及心臟超聲；

2）明確妊娠帶來的生理改變如何影響產科常用藥物的藥物代謝動力學和藥效學；

3）判斷程式控制硬膜外間歇脈衝注入技術（Programmed intermittent epidural bolus techniques）是否應該被常規用作為維持硬膜外分娩鎮痛的最佳方式；

4）明確、討論及重點評估近期發表的與產科麻醉、產科、圍產醫學及相關跨專業研究的文獻報道；

5）回顧如何才能更好合理地應用社交媒體軟體及其它在線平台進行孕產婦的宣傳教育；

6）討論胎兒麻醉的神經毒性，以及母體暴露於鎮痛及麻醉藥物時對胎兒和新生兒的潛在影響；

7）明確剖宮產術後加速康復計劃（Enhanced recovery protocols）方面的進展，促進更好的圍術期疼痛管理及防止低血壓和噁心嘔吐；

8）回顧分析產科出血中輸血管理方面的爭議；

9）描述以及討論麻醉醫生在產房中所面臨的現實倫理困境；

列出近期的全球醫學進展，探討哪些新進展可用於降低母體死亡率和嚴重的母體併發症發生率。

中國論壇專場

為促進中國產科麻醉事業更好地發展，促進中國產科麻醉事業更好地跟國際接軌，加強與國際交流，我國產科麻醉學組在姚尚龍組長帶領下與SOAP委員會進行了融洽溝通交流，並接受了對方誠摯邀請，在本屆SOAP年會中聯合舉辦了中國論壇專場。

在本次專場中，共有五位中國產科麻醉界的領軍人物進行了精彩演講：

1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院姚尚龍教授帶來「全面二胎的麻醉風險和策略」，結合中國國情（二胎政策全面放開）進行了高屋建瓴地總結與彙報；

2.首都醫科大學附屬北京婦產醫院徐銘軍教授帶來「連續蛛網膜下腔阻滯技術在分娩鎮痛中的應用探索」，向國際友人展示了我國在分娩鎮痛領域進行的新技術嘗試；

3.南京醫科大學附屬南京婦幼保健院沈曉鳳教授帶來「95%的分娩鎮痛率是怎樣做到的」，在結合中國國情及在如此大的分娩量基礎上做到了如此高的分娩鎮痛率，向大家分享了其管理上的獨到之處；

4.寧波市婦女兒童醫院嚴海雅教授帶來「產科領域自體血液回輸研究進展」，是產科麻醉領域的前沿課題，目前全世界報道的相關病例不足3000例，其中有一半的數據來自於我國的研究結果；

5.首都醫科大學附屬北京安貞醫院林多茂醫生帶來「合并心臟病孕產婦的麻醉策略」，分享了一例少見的肺動脈高壓產婦病例，北京安貞醫院目前已經積累了數例同時開展產科與心臟手術的病例，而這在全世界報道都相對較少。

本次中國專場從最初籌備到最後落實，同時受到了海外華人麻醉醫師團隊及國際友人的鼎力熱情相助，並且他們義務擔任了多個專場的現場同聲翻譯，為中國產科麻醉事業與世界的溝通架起了一座橋樑。

2017年第49屆SOAP年會中國專場大會合影

1975年，SOAP年會開始對產科麻醉領域相關的年度醫學文獻進行回顧總結並作大會彙報［1］；之後該講座被視為每年年會的傳統保留項目，堪稱壓軸大戲。該講座主要是回顧過去一年1到12月份之間發表的與產科麻醉相關的醫學文獻，更新產科麻醉領域的相關進展，因此題目叫做「What』s New in Obstetric Anesthesia」。1995年，這項專題講座以Gerald Ostheimer教授的名字重新命名；Ostheimer教授是來自於波士頓的麻醉醫師，因在相關研究和教育領域做出了大量貢獻而被世人所熟知尊敬。

2017年，這項講座是由來自於哈佛大學醫學院附屬布萊根和婦女醫院（Brigham and Women』s Hospital, BWH）麻醉科的Brian T. Bateman教授精彩呈現。最初文獻檢索初步結果共有25891篇文獻，經過層層篩選，在目前的會議手冊「What』s New」項目裡面列出了總共126篇新進研究摘要，這些摘要主要來自於如圖所示的雜誌。

一、重要的隨機對照試驗（主要是圍術期感染控制、產後出血控制及新生兒結局改善三方面的研究進展）

1、阿奇黴素在剖宮產圍術期的預防性應用：隨機對照試驗［3，4］。

多中心（14家醫院）隨機對照試驗，目的是評估在剖宮產圍術期加用阿奇黴素的抗感染效果；阿奇黴素可以針對解脲支原體，後者通常與剖宮產圍術期感染事件相關。納入的受試者為單胎且妊娠大於24周的在產程發動後或破膜後接受了非擇期剖宮產的產婦，一組（N=1019）接受500mg靜脈阿奇黴素，另一組（N=994）接受安慰劑；此外，所有受試者都會接受常規的抗生素(頭孢唑啉)防感染治療。阿奇黴素的應用可以明顯降低以下不良事件發生率：子宮內膜炎（3.8% vs. 6.1%），傷口感染（2.4% vs. 6.6%）或其它嚴重的孕產婦不良事件（1.5% vs. 6.9%）。

但雜誌的編輯也對該結果的解釋採取了謹慎態度，因為該研究73％的受試者的BMI指數都超過了30，因此可能存在頭孢唑啉用量不足的情況，故結果有可能偏向於阿奇黴素組；而且更長時間的隨訪也證實額外的抗生素的應用存在新生兒不良影響，因此在改變現有預防性抗生素使用方式之前應該有更多的研究來加以佐證。

2、剖宮產術中不同皮膚消毒劑比較：隨機對照試驗［5］。

單中心隨機對照試驗，目的是比較兩種不同的皮膚消毒方式對預防剖宮產術後切口感染的影響。受試者被隨機分為兩組，一組（N=572）接受洗必泰-酒精進行切口消毒，另一組（N=575）接受碘酒-酒精進行切口消毒。術後手術切口感染的發生率，洗必泰-酒精組為4%，碘酒-酒精組為7.3%（P=0.02）。無論是表層感染或是深部感染的發生率，在洗必泰-酒精組都有更低的趨勢。

3、在第三產程聯合應用縮宮素和米索前列醇進行主動干預以預防產後出血：隨機對照試驗［6］。

多中心雙盲隨機對照試驗，納入受試者為預計能陰道分娩的處於第一產程中的足月產婦。所有受試者都給予靜脈縮宮素，且被隨機分為兩組，一組聯合口服400ug米索前列醇，另一組應用安慰劑。該研究的主要指標是產後出血，後者定義為產後兩小時出血量大於500ml。按照研究設計的檢驗效能，每組需要納入1550例受試者；研究的中期報告總共納入1721名受試者，此時的數據結果顯示米索前列醇組副反應事件顯著增多，但主要結局指標兩組並無顯著差異，從而導致研究在此時終止。米索前列醇組產後出血發生率為8.4%，而安慰劑組為8.3%。發熱是最常見的副反應事件，在米索前列醇組為30.4%，而安慰劑組為6.3%。

4、產前糖皮質激素對晚期早產兒的影響？隨機對照試驗［7-8］。

與足月產兒相比，晚期早產兒發生呼吸併發症的風險更高。本試驗納入的受試者為單胎妊娠且妊娠期在34周0天至36周5天之間的並有早產（37周前分娩）風險的孕婦，隨機分為兩組，一組接受倍他米松（Betamethasone）注射兩次，一組接受安慰劑。主要研究結局指標是在產後72小時內評估新生兒因為呼吸併發症接受治療（CPAP，高流量鼻導管等）的比例；在倍他米松組該比例為11.6%，安慰劑組為14.4%（P=0.02）.在母體和新生兒感染併發症的發生率上，兩組並無顯著差異。

二、椎管內麻醉和鎮痛方面的研究進展

1、鞘內嗎啡劑量對擇期剖宮產結局的影響：Meta分析［9］。

該Meta分析總共納入11項隨機對照試驗（N=480），比較了高劑量（＞100ug）和低劑量（50-100ug）鞘內嗎啡應用對擇期剖宮產手術患者的影響。結果顯示應用鞘內嗎啡後，距離第一次疼爆爆發的時間，高劑量組比低劑量更長（平均多4.5小時，P=0.0008）；但同時高劑量組也帶來更為顯著的副反應事件發生率，如噁心嘔吐以及瘙癢。

2、兩種不同多模式鎮痛方式在預計剖宮產術後存在嚴重疼痛的患者中的應用：隨機對照試驗［10］。

根據術前量表篩選評估，將預計術後會出現顯著疼痛的接受擇期剖宮產的產婦隨機分為兩組，一組（干預組）接受高劑量鞘內嗎啡（300ug）＋對乙醯氨基酚（1g，術後24小時內每6小時應用一次），另一組（對照組）接受常規劑量鞘內嗎啡（150ug）＋安慰劑。此外，所有受試者給予口服布洛芬及靜脈使用嗎啡鎮痛泵。針對活動誘發的疼痛，與對照組相比，干預組的鎮痛效果明顯更好（VAS評分：46±25 vs. 31±17, P=0.009）。兩組在持續痛和抑鬱這些結局指標上無顯著差異。

因此，針對剖宮產術後有可能出現嚴重疼痛的患者，可以考慮使用高劑量鞘內嗎啡的多模式鎮痛方式。

3、腹橫肌平面（Transversus abdominis plane, TAP）阻滯在剖宮產術後的鎮痛效果評估：Meta分析［11］。

該Meta分析總共納入20項隨機對照研究。1）跟安慰劑對照組相比，TAP阻滯可以顯著降低術後6小時的靜息痛評分，但不能顯著降低術後24小時的靜息痛評分；針對運動誘發痛的鎮痛評分，兩組無顯著差異。2）跟鞘內注射嗎啡相比，在靜息痛和運動誘發痛上，TAP阻滯鎮痛效果都更差。3）某些研究比較了鞘內注射嗎啡聯合TAP阻滯，跟單純鞘內注射嗎啡進行對照：針對6小時的靜息痛評分，聯合TAP阻滯提供了更好的鎮痛效果（差異非常小但有統計學意義）；但24小時的靜息痛評分無顯著差異。

因此，針對不能使用鞘內嗎啡的患者，TAP是一種可以選擇的鎮痛方式。

4、腰硬聯合技術用於分娩鎮痛並不會導致延遲發現硬膜外導管效果失敗：單中心回顧性隊列研究［12］。

該研究觀察了兩組受試者，一組分娩鎮痛採用腰硬聯合技術（N=1440），一組採用傳統的硬膜外技術（N=955）。在多變數模型中，在調整其它混淆因素後，研究結果發現腰硬聯合組的硬膜外導管失敗率大約是硬膜外組的一半（HR 0.58, 95% CI 0.43-0.79）；在硬膜外置管後30min內，與硬膜外組相比，腰硬聯合組有更高比例的硬膜外導管失敗事件是在此期間被早期識別。

三、管理體系與產科結局方面的研究進展

1、產科早期預警體系（Maternal early warning trigger tool）的使用可以降低孕產婦併發症發生率［13］。

該研究在6家醫院的臨床管理體系中加入了產科早期預警體系，並且按照CDC定義的嚴重孕產婦併發症含義，評估了該預警體系使用前24個月內及使用後18個月內，這些併發症的發生率。另外23家運作模式相似但沒有採用此預警體系的醫院作為對照。採用該預警體系後，嚴重的孕產婦併發症發生率顯著降低。

2、手術室環境溫度對新生兒和產婦低體溫和相關併發症發生率的影響：隨機對照研究［14］。

新生兒低體溫會帶來一系列不良事件：低血糖、代謝性酸中毒、腦室出血及呼吸窘迫。產婦低體溫也會給術後帶來一系列併發症。在這個單中心隨機對照試驗中，一組手術室的環境溫度調節為20攝氏度，另一組調節為23攝氏度，每組大約有400名新生兒出生。在環境溫度更高的一組，新生兒低體溫發生率明顯更低（35% vs. 50%），中到重度低體溫發生率同樣更低（5% vs. 19%）；產婦體溫在進入PACU時，也會更高一點。嚴重的新生兒不良事件發生率在兩組無明顯差異，但由於樣本量的緣故導致檢驗效能不足以檢測出這些少見不良事件在兩組之間的差異。

3、外科醫生手術量對剖宮產術後產婦結局的影響［15］。

這是來自一家大規模教學醫院的單中心研究，評估了產科醫生每年的手術量與產婦結局之間的關係。高手術量組定義為每年手術量超過了年平均水平。與高手數量組相對照，低手術量的產科醫生會出現更高比例的下列不良事件：尿路和胃腸道損傷、血色素下降＞3g/dL、更長的住院時間。

四、相關指南及專家共識方面的研究進展

1、針對靜脈血栓栓塞的預防［16-18］。

針對產科人群的靜脈血栓預防，全國孕產婦安全合作協會（National Partnership for Maternal Safety, NPMS）彙集了多方面推薦意見，這些意見推薦採取比以前的美國指南更為廣泛的靜脈血栓預防措施。根據這些建議，未來可能會有更多的患者接受抗凝治療，這將會對麻醉醫生進行椎管內麻醉的實施和管理提出挑戰。

2、關於剖宮產術後靜脈血栓的藥物預防治療在三種主要指南推薦意見中的差異：橫斷面研究［19］。

該研究針對剖宮產術後是否需要進行靜脈血栓的藥物預防治療，比較了三種主要指南——美國婦產科醫師協會（American Congress of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）、英國皇家婦產科醫師協會（Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG）及美國胸科醫師協會（American College of Chest Physicians, ACCP）——的推薦意見。該研究總共納入293名剖宮產術後的患者，根據RCOG指南，其中85%的患者應該接受靜脈血栓預防治療；根據ACOG指南，1.0%的患者應該接受預防治療；而根據ACCP指南，34.8%的患者應該接受預防治療。面對這些顯著差異，目前需要更多的研究來制定更為合適的臨床指南。

3、FDA關於全麻及鎮靜藥物對幼兒及妊娠婦女神經發育毒性的警告［20］。

FDA公告指出針對3歲以下幼兒及孕晚期婦女多次或長時間使用全麻藥物或鎮靜藥物，應當警惕這些藥物的神經發育毒性。

五、全球衛生健康方面的研究進展

1、1990-2015年全球孕產婦死亡率分析：全球疾病負擔綜述研究［21］。

該研究對全球195個國家和地區的孕產婦死亡率做了總結分析，從1990-2015年，全球孕產婦死亡率下降了29%。其中，86%的孕產婦死亡原因為直接的產科因素，出血和高血壓疾病各自大約佔了孕產婦死亡因素的四分之一。

2、中低收入國家中麻醉相關孕產婦死亡率的研究：系統綜述和Meta分析［22，23］。

該研究評估了WHO定義的中低收入國家中麻醉相關的孕產婦死亡事件。該綜述總共納入了44項研究，結果顯示在產科事件，由麻醉導致的孕產婦死亡風險大約為1.2/1000。在所有導致孕產婦死亡事件的因素中，麻醉相關的併發症大約佔了2.8%；而在剖宮產後所有導致孕產婦死亡事件的因素中，麻醉相關的併發症大約佔了13.8%。與椎管內麻醉相比，全麻可以使孕產婦的死亡率增加3倍。如果麻醉管理是由非麻醉醫生實施，孕產婦死亡率是由麻醉醫生管理病例的兩倍多。

六、針對產科領域問題的試行研究進展

1、採用真空吸引子宮填塞裝置控制產後出血：前瞻性試行研究［24］。

該研究針對10例頑固性產後出血（接受一線治療後仍然無法有效控制出血）的產婦採用了一種新的真空吸引填塞裝置來控制出血。該裝置可插入宮腔內，在宮頸外口水平的填塞球可以進行鹽水填充封閉，連接負壓吸引器後，宮腔內外的壓力差可以造成子宮塌陷及自我填塞。在所有10例患者中，使用該裝置後，都可以迅速建立子宮張力並控制出血。

2、普伐他汀在高危產婦中預防子癇前期的安全性和葯代動力學研究：試行隨機對照試驗［25］。

他汀類藥物被證實在動物研究中可改善與子癇前期相關的內皮功能障礙。該研究將20名妊娠在12-16周之間的存在子癇前期高危因素的孕婦隨機分為兩組，一組接受普伐他汀，另一組接受安慰劑。安慰劑組有4名受試者發生子癇前期，而普伐他汀組沒有。兩組的新生兒出生體重無顯著差異；兩組都沒有新生兒圍產期死亡事件；母體膽固醇在普伐他汀組更低，而臍帶血膽固醇濃度在兩組無顯著差異。

七、未來關注點。

Brian T. Bateman教授最後根據前述內容總結了我們下一步應該著手進行的工作，如下：

1、針對剖宮產圍術期感染預防，考慮加上阿奇黴素的應用；

2、考慮把皮膚消毒劑改為洗必泰（chlorhexidine）；

3、避免應用米索前列醇；

4、考慮術後鎮痛採用低劑量鞘內嗎啡（50-100ug）；

5、在管理體系中增加早期預警觸發系統；

6、調高手術室環境溫度；

7、跟產科醫生共同商討更積極的圍術期靜脈血栓栓塞預防方案；

8、為改善中低收入國家產科麻醉服務質量努力提供幫助。

參與大會發言的論文內容簡介

一、Gertie Marx研究競賽

1、縮宮素在肥胖產婦中的應用：誘導和催產時的縮宮素葯代動力學。

2、子癇前期產婦腦脊液蛋白內容物發生改變：隊列研究。

3、產婦脈搏壓力變化與硬膜外麻醉後胎心率異常的關係研究：隨機對照試驗。

4、初產婦產後恢復因素分析：鎮痛和功能恢復的預測和多因素分析。

5、剖宮產失血量的準確測量。

6、剖宮產術後阿片類藥物處方用量的決策共享模式：單組干預研究。

二、大會最佳論文

1、證據表明胎兒大腦在急性及慢性胎兒缺氧過程中有自我保護機制：不同的低氧誘導因子1a（Hypoxic inducible factor 1a, HIF-1a）和血氧水平依賴（Blood oxygen level dependent, BOLD）效應功能磁共振顯像表達。

2、丙泊酚對子宮平滑肌的抑制效應和其臨床應用的細胞機制。

3、孕產婦肥胖和產後出血的風險：隊列研究。

4、晚期發作的重度子癇前期的超聲異常：發生率及與實驗室異常和分娩結局的相關性。

5、單次劑量輸注速度與取得滿意硬膜外分娩鎮痛持續時長之間的關係。

6、剖宮產術後接受鞘內嗎啡注射的產婦的呼吸監測：前瞻性觀察研究。

三、獲得大會發言資格的投稿摘要

1、程式控制硬膜外間歇脈衝注入技術在第一產程分娩鎮痛中的應用：單次輸注（固定劑量：5ml 0.125%布比卡因及芬太尼混合液）的最佳間歇時間探索。

2、鈣激活氯離子通道（anoctamin 1）拮抗劑對人類子宮平滑肌收縮性的研究。

3、子癇前期患者腦脊液內蛋白在TGF-beta, VEGFA, AGT及IL-6信號通路上的表達。

4、剖宮產術中右心室受損和面積改變分數的臨床證據。

5、腰麻下剖宮產術中，去氧腎上腺素和麻黃鹼對孕產婦心電圖和心輸出量影響的對照研究。

6、剖宮產術中卡貝縮宮素單次注射和緩慢輸注對母體外周血管阻力影響的對照研究：隨機對照試驗。

7、程式控制硬膜外間歇脈衝注入技術在第一產程分娩鎮痛中的應用：固定間歇時間（40min）下最佳單次輸注劑量的探索（0.0625%布比卡因＋2ug／ml芬太尼）

8、因分娩期間麻醉併發症再次入院治療的數據分析：2013-2014年全國性隊列研究。

其它大會講座內容

一、題目：「麻醉藥物神經毒性－知識更新」

二、題目：「為什麼妊娠期有的藥物不能正常發揮作用，另外一些藥物的常規應用又會引起過多的副反應事件：藥物暴露改變一覽」；

三、題目：「大會辯論——程式控制硬膜外間歇脈衝注入技術在分娩鎮痛中的應用」

四、題目：「Fred Hehre講座：向前兩步和向前一步」

五、題目：「產科麻醉醫生需要了解的超聲技術」

六、題目：「分娩變得更為安全了么？我們能做什麼？」

七、題目：「產科出血管理爭議」

八、題目：「大出血輸血管理方案：何時輸、怎樣輸、為什麼要輸？」

九：題目：「剖宮產術後加速康復：管理PONV」

十、題目：「剖宮產術後加速康復」

十一、題目：「產科麻醉醫生面臨的倫理問題？」

總 結

為方便國內學者了解產科麻醉界的重要國際會事——全美產科麻醉與圍產醫學學會（the Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP）年會——本文對2017年第49屆SOAP年會的會議內容做了大致介紹，重點介紹了歷年SOAP年會的壓軸講座「Gerard W. Ostheimer Lecture: What』s New in Obstetric Anesthesia?」，該講座會對會議前一年與產科麻醉及圍產醫學相關的新近發表文獻進行篩選總結並在大會上彙報，為今後的產科麻醉及圍產醫學發展方向及關注重點指明方向。為保證準確性，文中所訴內容均借鑒及出自2017年SOAP年會會議摘要（www.soap.org），並未參雜作者個人觀點。

參考文獻

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2. 49th Annual Meeting Syllabus.www.soap.org.

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